名老中医手法治疗腰椎间盘突出症的经验荟萃

戴大城，龚利，邵盛，储宇舟，付阳阳，康知然，邢华

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海 200437)

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征[1]，表现以腰痛及下肢放射痛为主的症候群，属于中医学“腰痛病”、“腰腿痛”、“痹证”范畴。推拿手法作为中医特色外治法之一，治疗本病具有独特的优势。本文整理名老中医手法治疗腰椎间盘突出症的经验，以期指导临床。

1 病因病机认识

名老中医对于腰椎间盘突出症病因病机的认识多与经络、脏腑及精、气、血学说相联系，有的以中医为基，抑或是中西医互参。

1.1 脏腑理论、气血理论

施杞教授[2]认为，气血失调是腰椎间盘突出症的发病基础，椎间盘退变存在动态变化规律，初期为气血失和，气血痹阻；中期为气虚血瘀，络脉瘀阻；晚期为气虚血瘀，肾精亏虚。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚易致筋骨失于濡养，正如《临证指南医案》中云“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也”，而“邪之所凑，其气必虚”，因此徐昌伟先生[3]、鲍铁周教授[4]、刘钢教授[5]、罗才贵教授[6]谨守肝肾不足、气血亏虚为本，风、寒、湿三邪为标。

1.2 经络理论、筋骨失衡理论

名老中医手法治疗骨伤科疾病多与以经络学说为指导，督脉、足太阳膀胱经脉及足太阳经筋、足少阳经筋病变与腰椎间盘突出症密切相关。髓核突出后破坏了脊柱的内在平衡，进而使内、外平衡失调，即可导致两椎体相对位置的改变，即“骨错缝、筋出槽 ”，手法治疗可恢复脊椎关节正常的位置关系和活动范围，以达“骨合筋舒”[7]。焦天才老中医、冯天有教授中西医贯通，焦老[8]将腰椎间盘突出症发病的根本原因归于腰椎的力线平衡改变，导致腰椎动静力平衡失调，中医病机则是督脉和足太阳膀胱经两经气血运行失调。冯天有教授[9]将中医“骨错缝、筋出槽”理论与腰椎间盘突出相联系，阐述其发病机制与脊柱内外平衡失调、单(多)个椎体位移等相关。李建仲教授[10]、邱德华教授[11]以经络学说为总纲，认为其病位在督脉，总的病机为督脉气血瘀滞。韦贵康教授[12]将脊柱相关疾病的发病机理归纳为“六不通”，同时将其发病与督脉、足太阳膀胱经相联系。

2 手法指导原则

2.1 手摸心会，重视触诊

古今推拿名家非常注重触诊，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中正骨八法“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”，摸法位之首，更有描写触诊筋和骨的感觉：“用手细细摸其所伤之处，骨歪骨整，筋强筋柔”，抑或是“先摸其或为跌仆，或为错闪，或为打撞，然后根据法治之”，才能有“手摸心会”、“机触于外，巧生于内”的功夫。冯天有教授[9]创建“椎体棘突四条线”触诊法，可精确判定偏歪棘突及其位移方向。刘海起教授[13]首重摸法，认为摸法应贯穿诊疗全程，其不仅有诊断作用，还有治疗及疗效判断作用。王力平教授[14]则是以动静结合的触诊手法进行腰背部及臀部触诊，在患者俯卧位与站立位时分别行静态、动态触诊，寻找对应的体表反应点及骨骼关节的异常位置。

2.2 明确诊断，中西互参

诊断是临床医生的基本功，名老中医在继承传统中医理论及推拿手法的基础上，多结合现代解剖生理学、病理学与生物力学原理。“望闻问切”与“视触动量”相结合，国医大师李业甫[15]重视辨病的准确性，手法治疗腰椎间盘突出症时，不仅参考影像学，根据椎间盘突出部位及方向的不同选择相应的手法，还需行详细的的体格检查，并结合中医的辨证论治。焦天才老中医[8]通过触诊了解脊柱形态，并结合现代影像学、临床查体，以明确病因，分清标本。詹红生教授[16]通过综合分析症状、体征、活动度和影像学表现，进行“定性、定位、定向”诊断。龙层花教授、魏征教授创立的龙式正骨[17]包含科学的“三步定位诊断法”，即神经定位诊断、触诊定位诊断、X线片定位诊断。徐昌伟先生[3]认为临床诊断需辨证辨病辨型，不仅要辨中医之证，又要会运用现代诊疗手段和技术来辨西医之病。孙树椿教授[18]认为在明确诊断的同时，需要知晓手法的适应证与禁忌证，有手术指征者当行手术治疗。

2.3 整体观念，辨证分期

宋贵杰教授[19]的整体观念结合了微观辨证的思想，将筋骨损伤与脏腑功能相联系。查和萍教授[20]注重筋骨整体观的运用，认为当急性椎间盘突出症发作时，除了对病变节段治疗外，还要对神经节段支配的其他颈腰椎节段和上下肢进行处理以达到整体调衡。王力平教授[14]从整体观念出发，将整个脊柱、骨盆与其周围软组织结构视为整体，筋、骨、肉三者并重。韦以宗教授[21]的脊柱整体观体现在临床凡遇到腰椎曲变直反弓病例，均同时检查颈椎。王金贵教授[22]、李建仲教授[10]运用腰椎整复法之外，另施手法于腹部穴位，以导血下行或鼓动腹部丹田气血。石氏伤科辨治腰椎间盘突出症依据急性期、亚急性期、慢性期不同分期的症状体征及病理特点不同，制定了特色手法结合其它疗法的中西医联合的阶梯化诊疗模式[23-24]。而叶希贤老中医[25]、王金贵教授[22]、刘柏龄教授[26]均强调辨证分期推拿治疗腰椎间盘突出症，如急性期采用轻柔的手法，慢性期以理筋整复手法为主。李飞跃教授[27]主张对于急性期腰椎间盘突出症患者仅用腰部小关节放松及平推等手法, 而不行提拉、斜板、抖腰手法。

3 手法治疗特色

3.1 循经推穴，调和阴阳

陆剑挺名老中医[28]认为，经络是推拿手法治疗腰椎间盘突出症的理论核心。邱德华教授[11]强调经络辨证，发现足太阳膀胱经、足少阳胆经病变多见。李飞跃教授[27]在治疗足膀胱经之外，还注重对居髎穴的点按，认为居髎穴是足少阳胆经与阳跷脉的交会穴，刺激后能激发多经的循经感传。廖信祥教授[29]则是运用六经辨证手法点穴推拿，实证取足太阳膀胱经，虚证取足少阴经，若是以麻木为主，说明病位在半表半里，实证取足少阳胆经，虚证取足厥阴肝经。李建仲教授[10]在按揉、点拨背部夹脊穴、督脉及膀胱经穴的同时，予中指点按腹部穴位，如中极、关元，肓俞、神阙，以通经络、调腹内阴阳。

3.2 以痛为腧，以筋为先

以痛为腧常作为经筋病的取穴方法，临床常用触诊摸法探查压痛点和筋结，再行手法以和解。刘钢教授[5]施术前，先触诊棘突了解腰椎情况及压痛点，再按压棘旁，感受肌肉状态，有无筋结、条索等软组织变化，对筋结或条索等部位，重点进行点按和弹拨。理筋手法常运用于整复手法前，如詹红生教授[16]先采用按拨揉推松解理筋，随后运用整脊复位手法。部分名老中医的手法以理筋手法为重点，师瑞华老中医[30]于敏感点重点理筋，对经络线、肌纤维走向及腰腿痛病变沿线重点施术。王宏坤教授[31]的特色理筋手法为拔大筋、弹拨小筋、疏通筋脉、筋脉入槽。刘寿山先生[32]的舒筋手法临床以“拔、戳、捻、散、捋、顺、归、合”八种手法最为常用。

3.3 筋骨并重，正骨柔筋

“骨以张筋，筋以束骨利关节”，筋和骨在生理及病理上相互联系、相互影响，若筋和骨任一方受损，均可影响脊柱正常平衡状态[33]。有的名老中医手法治疗腰椎间盘突出症以正骨手法为主。林应强教授[34]认为，“骨错缝、筋出槽”是中医推拿治疗脊柱筋骨病损的理论基石，运用垫枕背伸按压手法纠正前后错缝，根据不同腰椎间盘突出节段采用相应的扳动手法。彭德忠教授[35]针对不同突出节段采用腰部悬空牵拉按压法，通过腹部垫枕使腰部悬空，配合助手牵拉，再对突出节段施以反方向按压。沈国权教授[36]创立的脊柱微调手法，着力点主要在病变节段上下椎体的横突和棘突上，不干扰其他节段的稳定性，具有“准、柔、顺”的特点。冯天有教授[9]手法以脊柱定点旋转复位法为主，纠正患椎关节突关节的错缝。蒋涛教授[37]将正骨推拿归纳为“腰肌松弛正骨法、腰椎前屈正骨法、腰椎后伸正骨法、定点侧扳正骨法、坐位旋扳正骨法、拔伸蹬腿正骨法”六法。

部分名老中医拓展了手法施治手段，运用牵引、踩跷法。国医大师李业甫[15]强调牵引复位并举，认为在拉开椎间隙后再行手法能增加疗效。韦以宗教授[21]采取过伸悬吊牵引法，充分调动腰大肌对脊柱的伸展应力。范纪钦教授[38]则采用多体位床边牵引，配合人工牵引、推骶压腰的平衡整脊法。方晓明主任医师[39]采取分期论治倒悬牵引推拿疗法，分期论治腰椎间盘突出症。邵铭熙教授[40]治疗腰椎间盘突出症的关键手法则是对抗牵引下后扳拔伸法。罗才贵教授[6]将趾压踩腰法归纳为踩跷十二法，可调整了椎间盘和神经根的位置关系。腰椎动力稳定装置包括肌肉、韧带等软组织的力学失衡，往往是导致椎间盘突出的主要原因，吴山教授[41]认为，腰椎失稳是腰椎间盘突出症的发病核心，常由核心稳定肌群横突间肌、多裂肌的失衡所致，通过侧卧位定点踩跷法的治疗，使腰椎充分得到旋转。

3.4 动静结合，功能锻炼

腰椎间盘突出症急性发作期多建议卧床休息，恢复期加强功能锻炼。刘海起教授[13]主张腰椎间盘突出症患者在恢复期应积极行腰背肌功能锻炼，并强调自主运动，鼓励患者多下地活动或借助仪器运动。李业甫[15]要求患者注意保护腰椎，避免劳累，避免外邪侵袭，适当进行腰背肌锻炼，如“飞燕式”、“拱桥式”。李飞跃教授[27]注重后期的功能锻练，在腰椎间盘突出症患者进入恢复期时，手法调节为主, 导引锻练为辅，教予患者魏氏伤科导引七式。鲍铁周教授[4]强调治疗早期应行肌肉放松锻炼，后期制定个性化的拮抗肌与四肢肌肉锻炼、腰背肌功能锻炼方案，以维持腰椎稳定。

4 小结

综上所述，名老中医对于腰椎间盘突出症病因、病机的认识，多与经络、脏腑及精、气、血学说相联系，部分学者中西医互参，涉及腰椎生物力学、脊柱内外平衡等理论。多数医家认为，本病根于肝肾不足、气血亏虚，感受风、寒、湿三邪，亦与痰瘀有关。手法指导原则与治疗特色具有明显的中西医融合之处，临床诊疗时重视触诊、手摸心会，明确诊断与手法的适应证，强调整体施治、辨证分期。手法上，多从经络、筋骨论治，或拓展手法，运用踩跷，借助牵引；同时还注重人文关怀，强调医患配合。手法受其流派影响，具有差异性，名老中医在传承各自流派有效经验的基础上，结合长期的临床实践，形成了自身独特的手法治疗技术。然而，手法机巧灵活，如何将名老中医的手法量化、供后人传承，将成为研究焦点。力学效应是腰椎间盘突出症手法治疗的本质，近几年日渐成熟的脊柱生物力学仿真技术可实时计算关节、椎间盘、肌肉、韧带等脊柱内部的应力应变，结合脊柱手法力学检测系统，可测定手法操作的力学、运动学变化过程等参数[42]。因此，可结合现代科学技术进一步挖掘名老中医手法治疗腰椎间盘突出症的力学参数，有助于传承名老中医推拿技术及学术思想，丰富推拿学学术内涵，推动学科的进一步发展。