改良虚弱指数在骨质疏松性椎体压缩骨折经非手术治疗失败中的预测价值

申杨勇，陈京峰，崇辉

(中国中医科学院西苑医院骨科，北京 100091)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，有研究显示，高达35%的OVCF患者非手术治疗欠佳，需进一步接受手术治疗[1]，国内有关指南建议对非手术治疗无效患者应行微创手术治疗[2]。因此，早期判定OVCF患者非手术治疗的临床疗效，对指导其选择治疗方案具有重要意义。既往研究显示，年龄、骨密度(bone mineral density,BMD)、体质量指数(body mass index,BMI)均是非手术治疗失败的风险因素[3]。改良虚弱指数(modified frailty index,mFI)是评估患者虚弱程度的有效指标，研究显示，mFI与手术患者的术后并发症、再入院和死亡相关[4]，但mFI与OVCF非手术治疗失败之间的相关性较少见报道。本研究在评估OVCF非手术治疗失败时，将mFI纳入自变量范畴，旨在进一步探讨mFI对于急性OVCF非手术治疗失败的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2019年6月在本院接受非手术治疗的急性OVCF患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁，骨密度(T值)≤-2.5，患者症状以胸背痛为主，不合并脊髓及神经损伤，经影像学检查(X线片、CT、MRI)确诊为OVCF；②发病时间≤2周；③椎体压缩程度：胸椎≤70%、腰椎≤50%，患者既往一般状况良好，无影响卧床治疗的相关疾病；④患者签署研究知情同意书。排除标准：①合并先天性脊柱畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核、腰椎间盘突出症等疾病者；②伴有肠道与肾脏疾病影响维生素D及钙吸收者；③陈旧性椎体骨折或高空坠落、交通事故及其他严重创伤导致的急性椎体压缩性骨折；④爆裂性骨折或伴脊髓损伤、神经根压迫症状者；⑤存在静脉血栓史、肺部感染者；⑥精神疾病或认知功能障碍者。共纳入患者113例，其中男46例，女67例；年龄60～82岁，平均年龄(72.03±6.47)岁。

1.2 mFI评定方法[5]

mFI包括11个条目,mFI作为建模的一个连续度量，是通过为每一个存在的脆弱成分分配1分，除以11种可能的共病或评估的缺陷，为0～1索引的缺陷比率的累积来解释缺失变量。11种变量包括：(1)依赖性功能状态(部分或完全依赖日常生活活动)；(2)有糖尿病史或单纯饮食控制、口服降糖药或胰岛素治疗的糖尿病史；(3)30 d内有慢性阻塞性肺疾病加重史或肺炎史；(4)30 d内有充血性心力衰竭加重史；(5)6个月内有心肌梗死史；(6)30 d内有心绞痛史或经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术史；(7)高血压需要药物治疗；(8)外周血管疾病史；(9)急性感觉障碍；(10)短暂性脑缺血发作或无缺陷脑血管意外；(11)有功能缺陷脑血管意外。为了便于理解，本研究中将mFI评分表示为当前事件的总数，而不是比率。

1.3 研究方法

行X线胸腰段正、侧位片和CT、MRI检查，记录患者的年龄、性别、骨折程度、体质量指数、骨密度T值及mFI评分。所有患者均给予非手术治疗，包括镇痛药(塞来昔布)，卧床休息，短期背部支具固定，给予降钙素+骨化三醇+钙剂等。患者非手术治疗时间拟定为3周，有效：3周后VAS评分≤3分、能耐受非手术治疗；无效：3周后VAS评分≥4分或出现与卧床相关并发症。有效者继续接受非手术治疗，无效者根据情况给予PKP治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件包进行统计学数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

113例患者治疗3周后，治疗失败47例，失败率41.59%；其中6例患者因为身体过度衰弱或家属拒绝未接受PKP治疗，另41例患者均安全耐受PKP手术，术后预后良好。

治疗有效和治疗无效患者的性别、多个骨折椎体、VAS评分和骨折节段比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)；年龄、BMD、BMI、mFI评分比较，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。将单因素分析有意义的自变量赋值，首先采用ROC曲线确定连续变量的截断值，然后行自变量赋值，并引入多因素Logistic分析，结果显示：年龄≥74.5岁和mFI>2分是非手术治疗无效的风险因素(P<0.05)，而BMD>-3.21是非手术治疗无效的保护性因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

OVCF是常见的骨质疏松性骨折，若不能及时采取有效治疗措施，易导致胸腰椎功能障碍，诱发多种并发症，增加病死风险[6]。既往研究显示，非手术治疗3周无效患者行PVP或PKP具有可行性，Meta分析也支持该结果[7]。因此，为确保患者得到有效的治疗，本研究将非手术治疗时间定义为3周，并根据3周保守结果确定后续治疗方案。本研究显示，3周非手术治疗失败率为41.59%，国外的研究显示，非手术治疗的失败率为35%[8]；Zhang等[9]的研究中，OVCF患者3周非手术治疗无效率为41%。本研究结果与上述研究相近。

本研究显示，年龄>74.5岁和mFI>2分是非手术治疗无效的风险因素，而BMD>-3.21是一项保护性因素。结果提示：(1)高龄患者非手术治疗失败的风险更大，可能与老年患者骨密度降低、身体机能衰退等多种因素相关。骨密度降低不利于骨折愈合，而身体机能衰退使高龄患者对卧床相关并发症和支具佩戴的顺应性降低。一项研究显示，年龄是急性OVCF非手术治疗的风险因素，该研究临界值为76.5岁[9]，而本研究年龄为74.5岁，略低于该研究报道。(2)世界卫生组织将骨质疏松定义为T值≤-2.5，T值是骨质疏松骨折发生发展的重要参数，本研究中，非手术治疗无效的T值临界值为-3.21，考虑与低骨密度影响骨愈合和重建相关。此外，严重的骨质疏松常导致疼痛和卧床时间延长，而卧床时间延长进一步导致骨密度降低，可形成恶性循环。

虚弱是人类衰老的特征，虚弱指数(frailty index,FI)是表现人体虚弱特征的综合性指标，在研究人体老化速度和健康变化、躯体功能下降和死亡率等方面，均具有很好的预测作用[10]。FI由患者生活自理能力、认知功能、患病情况、自评健康和心理健康等构成，评定过程复杂，不利于临床早期用于患者虚弱状态评估[11]。因此，Holzgrefe等[12]修改FI为11个变量组成的mFI，计算简单，可用于前瞻性或回顾性研究。既往研究显示，mFI与脊柱手术后并发症、住院时间和死亡率等不良临床结局相关。本研究将mFI用于急性OVCF非手术治疗预后的评估，结果显示，mFI>2分是治疗失败的风险因素。本研究认为，mFI可能在一定程度上反映了患者对骨折相关不适的耐受性降低，也反映患者对卧床相关并发症的耐受性降低。

本研究提示，急性OVCF患者具有较高的非手术治疗失败率，进行mFI评估对其非手术治疗的结局具有预测价值。对于年龄>74.5岁、BMD≤-3.21和mFI>2分的患者，应考虑其非手术治疗失败的可能，综合评估后早期给予手术治疗可能是有效方案。