颈椎定点旋转手法研究进展

钟仲，周红海，徐毅高，杨钦，陈龙豪，黄昭志

(广西中医药大学骨伤学院，广西南宁 530001)

颈椎定点旋转手法是治疗颈椎病及颈椎小关节紊乱等颈椎疾病常用的一种手法，由于其操作安全简便，疗效肯定，广泛应用于临床。颈椎定点旋转手法若操作得当，则效果明显，反之，则易引起医源性损伤。因此，对于该手法的相关知识及手法操作要点等必须熟练掌握。本文将颈椎定点旋转手法的相关机制、手法分类、临床应用及风险性等方面进行总结和探讨。

1 定点旋转手法的扳动方向与次数

关于定点旋转手法的应用，临床上多数使用者通常都会向两侧行一次或者一次以上的扳动手法。但是否只向一侧施展手法还是两侧均实行手法，哪种方式更优？同时，向患侧施行手法与向健侧施行手法哪种更优？该问题值得思考和研究。梅凌等[1]通过随机选取28名健康受试者临床试验，颈椎扳动的方向与颈椎主动活动受限的方向一致且只进行一次扳动，得出以下结论：向一侧行扳动手法对提高旋转侧的主动活动优于向对侧扳动和两侧扳动。然而，此次试验受试者均非患有颈椎系疾病的患者，是否此结论也适用于颈椎疾病类患者，仍待考究。冯氏颈椎定点旋转手法倾向于多次、小幅度、轻柔的旋转手法实现累积复位，尽量避免超出患者生理活动范围的强力扳法。但目前关于颈椎扳动的次数及频率仍没有获得一致认可的研究。例如，梅凌等[1]认为仅向颈椎患侧方向扳动一次即可；而大多数人仍是倾向多次手法复位，同时也取得不错的疗效。对于扳动手法频率的研究较少，各使用者均有独到的观点，扳动的次数和频率甚至无规律可言。因此，对于定点旋转手法扳动的方向、次数及频率，仍需进一步临床研究。

2 关于“点”与“复位成功”

针对“定点”，既往许多学者认为是棘突、横突或是上下关节突旁的相应“压痛点”，亦有部分学者认为是旋转后突起的上下关节或横突。对于定点旋转手法所提及的固定的旋转中心“点”究竟是什么解剖位置，临床论点不一：万磊等[2]通过计算机三维重建技术，对尸体标本行颈椎定点旋转手法进行仿真模拟，得出该“点”为瞬时旋转与颈椎二维平面的交点。席智杰[3]认为，旋转手法中的“定点”应包括以下三种含义：第一，医生要确定患者颈椎的具体病变部位；第二，医生做旋转类手法时非利手按压的固定点；第三，旋转类手法作用时的患椎的旋转轴。目前，更多的学者支持“定点”为旋转时患椎的“旋转轴”这一观点。

关于定点旋转手法复位成功的标志，大多数学者及临床医生均认为，实施手法过程中出现“咔哒”声即为复位成功。多数患者也认为，在出现“咔哒”声后症状明显好转，而没有出现“咔哒声”则效果相对稍差。然而也有部分患者在出现“咔哒”声后，症状好转不明显。另一部分患者手法复位过程中没有出现“咔哒”声，但仍有较满意的效果。针对此类情况，许多临床医生认为，若患者症状缓解则为复位成功，反之则为不成功或是另有原因，但这种观点的主观成分居多，实证基础研究较少，缺少说服力。临床上部分患者在出现“咔哒”声后症状明显好转，而不久后又复发。对此，临床也应该进一步研究与思考，应从解剖及作用力产生机制中做更深更细的研究，以探索“复位成功”的标志。

3 坐位与卧位定点旋转手法的比较

临床上实施定点旋转手法治疗颈椎相关性疾病，大多采用坐位。部分学者及临床医生在经过多次尝试与临床试验之后，探索了不同姿势的卧位旋转手法，分别有侧卧位旋转手法、仰卧位旋转手法、俯卧位旋转手法三类。

魏林林等[4]通过对多名神经根型颈椎病患者施行定点旋转手法，治疗组予侧卧位，对照组予坐位处理，两组患者均在牵引后实施手法。侧卧位操作如下：患者侧卧，患侧向上，上方腿屈髋屈膝，下方腿伸直。患者放松，肩部自然趋向前下，头部自然枕放在医者对侧手上，医者另一手大拇指定点固定病位，轻抬患者头颈部，然后向上、向后旋转患者颈部至有阻力位置后，上下调整角度，随即有力、短促地做一小幅度的扳动，颈椎棘突上方的拇指同时协调用力，听到“咔哒”声即为复位成功。结果显示，治疗组总有效率均高于对照组；治疗组治疗后疼痛积分、PRI感觉分、PRI总分、VAS、PRI 情绪分、PPI改善情况优于对照组；且治疗组 FWCV的改善优于对照组，故认为侧卧位的疗效优于传统坐位颈椎扳法。有学者也认为，坐位要克服重力维持头颈部的直立，使颈部肌肉如斜方肌、提肩胛肌等持续紧张，虽使用放松手法也不能使颈部肌肉完全放松，会影响后续的旋转扳法，甚至引起严重的不良后果如肌肉扭伤、颈椎骨折脱位等；而侧卧位克服了自身重力的影响，能使颈、肩部肌群充分放松，颈椎自然向健侧偏歪，并略向前倾，使患颈椎间隙增宽、椎间孔增大，使手法在没有患者肌肉抵抗的情况下顺利进行[5]。故其认为，侧卧位定点旋转手法治疗颈椎病的效果优于坐位[5]。

王宏南[6]将110例颈型颈椎病患者随机分为治疗组和对照组各55例，治疗组采用仰卧位后伸定点旋转扳法治疗，对照组采用传统推拿手法治疗。通过对头、颈项、肩部的疼痛进行评估，结果显示仰卧位后伸定点旋转扳法的疗效明显优于传统推拿手法。其操作为：患者仰卧位，术者坐于患者头前，先放松颈项部肌肉、韧带，术者使用左手拇指的指面用力顶住偏歪的棘突，使用另外四指将患者颈部托住，并用右手掌根托住患者下颌部，使患者颈部向后稍倾，以最大角度缓慢向右旋转，施术者再以5～10°角度用右手掌根做突然、短促的发力，左手拇指再往右侧推动棘突，即可复位成功。治疗组和对照组治疗2个疗程后的临床有效率分别为96.3%和81.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。有学者将64例颈椎小关节紊乱患者随机分成治疗组和对照组各32例，比较卧位旋转扳法和坐位定点斜扳法的疗效，结果治疗组的总有效率为93.75%，高于对照组的78.13%，差异有统计学意义(P<0.05)[7]。

邸保林[8]比较了基本手法+俯卧斜扳法和基本手法+颈椎牵引治疗神经根型颈椎病患者的疗效，结果表明，前者的卧位斜板法治疗效果及总体有效率均优于后者，总有效率分别为96.2%和89.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。冯斌[9]认为，俯卧位斜扳较坐位斜扳法的优势在于三点：发力轻巧，定位准确，安全可靠。同时，他认为俯卧位整复时，可将旋转的角度做到最大，手法的速率做到最大，剪切力达到最大，此法相较于坐位及仰卧位定点旋转手法均有着一定优势。

从临床使用率方面而言，坐位定点旋转手法较以上三种卧位定点旋转手法更普及，虽然部分学者通过临床试验得出某种卧位扳法优于坐位，但由于临床基础数据较少，可能存在一定的干扰因素导致结果产生偏差。关于坐位与卧位定点旋转手法的比较，各有优劣，值得临床继续展开更多、更细致的研究。

4 定点旋转手法的临床应用

定点旋转手法治疗神经根型颈椎病和颈椎小关节紊乱，具有肯定的疗效[3]。定点旋转手法利用杠杆力学原理，调整颈椎紊乱的小关节或扩大狭窄的椎间孔，纠正颈椎力线的失衡，因此对各种颈椎疾病均有较好的疗效。

王宏南[6]将110例颈型颈椎病患者分为治疗组及观察组各55例，治疗组先推拿放松颈部周围肌群后采用仰卧位后伸定点旋转手法，对照组采用传统推拿手法治疗。治疗组颈椎后伸度均高于对照组，颈肩部疼痛评分均低于对照组，治疗组和对照组的有效率分别为96.3%和81.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。何兴辉等[10]对30例枕大神经痛患者进行林氏颈椎定点旋转扳法治疗，观察患者的临床疗效及不良反应，治愈23例，有效5例，无效2例，总有效率为 93.3%，治疗后的VAS评分明显低于治疗前(P<0.01)，MSQ评分明显高于治疗前(P<0.01)。

卢巍等[11]观察发现，椎动脉型颈椎病患者行定点旋转复位后的椎动脉血流有明显改变，说明旋转复位手法可以纠正椎间失稳引起的小关节紊乱，并使骨刺和被压的椎动脉的相对位置发生变化，从而减轻或解除骨刺对椎动脉的压迫，达到缓解或消除症状的目的。张宁等[12]等通过临床试验，也得出定点旋转手法结合电针治疗椎动脉型颈椎病的疗效明显优于单纯电针治疗。

研究表明，定点旋转手法治疗寰枢关节紊乱也具有不错的临床疗效。刘鹏等[13]将70例寰枢关节紊乱症患者分为观察组和对照组各35例，观察组患者采用定点旋转扳法治疗，对照组患者采用枕颌牵引与毫针针灸联合治疗，察组临床疗效总有效率 94.3%，显著高于对照组的65.7%(P<0.05)。因此，定位旋转扳法对于寰枢关节紊乱有较好的治疗效果，能有效减轻患者的临床症状，且较牵引更能准确地定位，减少了治疗时间，增强了治疗效果。

5 定点旋转手法的安全性与风险性

如同其他扳法一样，定点旋转手法也存在很大程度的风险。临床上由于手法操作不当导致意外发生的事件也时有报道。荆兴泉等[14]报道颈部旋扳法致颈椎骨折并多发性椎间盘膨出1例，张雷等[ 15]报道强力扳拿颈部致寰枢椎脱位1例，王辉昊[16]等报道了旋转类手法包括定点旋转手法在内共有63例患者因手法操作不当或是未排除禁忌证等因素，而出现脊髓损伤、神经根损伤、症状加重、骨折、脱位等不良后果。郭凯等[17]报道了1例齿状突骨化不全，1例齿状突骨折，经过仔细的查体，辅助影像学诊断等，否定了手法尤其是扳法治疗，从而避免了意外的发生。

刘源吉[18]从生物力学角度分析指出，旋转角度不宜超过14.5 ～16.0°；但只要定位准确，手法正确，发力及旋转角度控制在安全数值范围内，定点旋转手法的安全性是有保障的。对于椎间盘损伤及脊髓受压的患者，不建议使用扳法，如果要用，角度应控制在10°以内。

因此，在实施手法之前，应务必对患者进行详细的检查与诊断，评估手法适应证及排除禁忌证。同时，也要提高手法的认识和操作技巧，加强安全认识与风险评估，不能强求手法复位过程中的“咔哒”声，从而将手法发生意外的概率降到最低。

6 结语

综上所述，定点旋转手法广泛应用于颈椎病、颈椎小关节紊乱、寰枢关节半脱位、颈椎失稳等常见的临床疾病，且能获得较满意的疗效。然而，“手法扳动的方向及频率”、“复位成功的标志”、“坐位与卧位扳法的优劣”等等问题仍未得到统一。同时，目前手法变得繁多和混乱，缺乏有效及标准的规范化诊疗标准，因此，施术者必须熟练掌握操作技巧，严格掌握适应证及禁忌证，对不同疾病采用合适的手法，才能提高疾病的治愈率，降低手法意外事件的发生。定点旋转手法更细微的研究仍要进行，以便提高手法治疗疾病的针对性、有效性、安全性。