腔内探头经腹超声检测在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中的价值

王一清，邢静，沈刚，黄海生，张玉秀

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）是指有过剖宫产史的育龄期女性再次妊娠时，受精卵着床于前次剖宫产手术瘢痕处而形成的一种异位妊娠类型。由于CSP患者子宫瘢痕肌层较为薄弱，易随妊娠周期延长出现子宫破裂，而爆发大出血的风险，严重威胁患者生命，因此尽早准确鉴别诊断CSP病情，并通过风险评估采取有效的治疗策略，对降低患者生殖健康风险，改善患者预后至关重要[1]。本研究探讨腔内探头经腹超声检测用于CSP诊断的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2019年10月于浙江省新安国际医院就诊并终止妊娠的128例CSP患者，均行经腹超声检测、经阴道超声检测和腔内探头经腹超声检测。年龄25～37岁，平均（28.2±3.4）岁；剖宫产1次101例，2次23例，3次4例；距上次剖宫产时间2～9年，平均（4.18±0.73）年；停经31～82 d，平均（48.35±9.27）d。伴阴道不规则出血症状69例，下腹疼痛症状37例，无明显临床症状45例。本研究方案的制定符合《世界赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）符合CSP诊断标准[2]；（2）于终止妊娠后进行组织病理诊断；（3）自愿选择终止妊娠并同意参与本研究。排除标准：（1）有生殖道其他结构性畸形者；（2生殖道肿瘤疾病者；（3）患有严重精神障碍性疾病，无法配合完成研究者。

1.3 方法使用PHILIPS EPIQ 5型彩色多普勒超声诊断仪对所有患者分别进行经腹超声检测、经阴道超声检测和腔内探头经腹超声检测。经腹部超声检查使用腹部C5-1凸阵探头，充盈膀胱，经腹扫查；经阴道超声检查使用腔内C10-3v探头，排空膀胱，取截石位，将无菌安全套套于超声探头上，置入阴道内进行扫查；腔内探头经腹超声检测使用腔内C10-3v探头，手持腔内探头，放置于孕妇的下腹部耻骨联合上方扫查。3种检查方法均需扫描子宫、盆腔及双侧附件区域，观察宫颈及宫腔结构情况，明确孕囊位置及大小、孕囊与子宫瘢痕组织解剖关系，测量子宫瘢痕肌层厚度，平行测量3次取平均值，探查并记录滋养层血流信号。根据超声检测信号及图像特征对患者进行CSP分型[3]。瘢痕处宫腔内孕囊型：可见孕囊附着于子宫瘢痕处，但部分孕囊组织位于子宫瘢痕上方的宫腔下段内，突向宫腔内部。瘢痕处肌层内孕囊型：子宫瘢痕处可见完整孕囊，孕囊种植于子宫前壁瘢痕肌层内。包块型：可见子宫瘢痕处膨大，子宫前壁下段现不均匀等-低回声，与肌层分界难以分辨，其内未见孕囊样回声。

1.4 观察指标比较不同超声检测方法对于不同类型CSP的分型诊断符合率差异，观察不同超声检测方法对于CSP患者子宫瘢痕肌层厚度显示及滋养层血流信号显示情况差异，并以终止妊娠术中测量的子宫瘢痕肌层厚度结果为标准，评价不同超声检测方法对于子宫瘢痕肌层厚度测量结果的符合率。

1.5 统计方法使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种超声检测方法对不同类型CSP分型诊断结果比较手术及组织病理诊断证实，宫腔内孕囊型71例，占55.47%；肌层内孕囊型34例，占26.56%；包块型23例，占17.67%。3种超声检测方法对不同类型CSP鉴别诊断及总体符合率差异均有统计学意义（均P＜0.05），经阴道超声对CSP分型鉴别诊断总体符合率高于经腹超声和腔内探头经腹超声水平（均P＜0.05）。见表1。

表1 3种超声检测方法对不同类型CSP分型诊断结果比较 例（%）

2.2 3种超声检测方法对子宫瘢痕肌层厚度及滋养层血流显示比较3种超声检测方法对子宫瘢痕肌层厚度显示符合率及滋养层血流显示率差异均有统计学意义（均P＜0.05），经阴道超声和腔内探头经腹超声对子宫瘢痕肌层厚度显示符合率及滋养层血流显示率均高于经腹超声（均P＜0.05），且腔内探头经腹超声检测子宫瘢痕肌层厚度显示符合率及滋养层血流显示率高于经阴道超声（P＜0.05）。见表2。

表2 3种超声检测方法对子宫瘢痕肌层厚度显示符合率及滋养层血流显示率比较例（%）

3 讨论

CSP是育龄期女性剖宫产后远期并发症之一，由于部分CSP患者临床症状特异性不强，易造成CSP的漏诊和误诊。不同类型CSP病理特征及风险差异较大，治疗干预方式各不相同，若无法及时做出准确诊断及风险评估，易因治疗延误或治疗措施选择不当，引起患者子宫破裂而出现大出血，危及患者生命[4]。

经腹超声和经阴道超声是目前用于CSP分型诊断的主要方法[5]。经腹超声操作简便，可整体显示瘢痕妊娠的位置与子宫下段的关系，但腹部探头分辨力较低，成像易受到膀胱充盈度、腹壁脂肪厚度等影响，导致CSP漏诊及误诊。经阴道超声探头分辨率较高，且触及位置更接近盆底器官，易于观察孕囊与子宫瘢痕部位的生理结构关系，便于CSP分型诊断[6]，但若操作不当，易引起生殖道损伤及感染。

本研究结果显示，经腹超声、经阴道超声及腔内探头经腹超声检测对CSP分型诊断、滋养层血流显示率、子宫瘢痕肌层厚度测量符合率差异均有统计学意义（均P＜0.05），且经阴道超声及腔内探头经腹超声检测的上述各项诊断指标效能均优于经腹超声检测（均P＜0.05）。两种检测技术各有所长，经阴道超声检测在CSP分型诊断方面的效能更佳，而腔内探头经腹超声检测在观察滋养层血流状况及子宫瘢痕肌层厚度测量方面的效能更佳[7]。腔内探头经腹超声检查，探头分辨力高，可显示经腹部超声检查无法准确观察到的子宫前壁下段肌层低回声裂隙，子宫前壁肌层厚度的测量更准确，且能够清晰显示子宫肌层滋养层血流信号，且经腹扫查扩大了腔内探头的扫查范围。腔内探头经腹检查并不能取代经腹超声及经阴超声探查诊断CSP，对怀疑或已诊断CSP者行腔内探头经腹探查，可获得更加全面和详细的病情信息，是对经腹及经阴超声诊断CSP的重要补充，对进一步制定更加科学准确的治疗方案具有重要指导意义。