呋塞米负荷试验评估伴AKI的重症患者肾功能进展的临床研究

林忠宇，张晓敏，陈势，杨炜坚，项丹

急性肾损伤（AKI）是因诸多因素导致的以肾脏功能丧失为主要临床特征的综合征，可导致重症患者病死率升高、治疗费用增加，且预后多不理想[1]。在AKI患者中有近70%的患者需要接受肾脏替代治疗，但肾脏替代治疗最佳启动时机至今仍无明确标准。传统的主要评估AKI肾功能进展的血清指标，包括血尿素氮、血肌酐等，但这些指标对肾功能的反应性有一定局限[2]。呋塞米负荷试验是一种新型的肾功能进展评估手段，Koyner等[3]研究表明，呋塞米负荷试验能够动态评估机体肾脏功能，且评估价值明显优于传统的生物标记物，甚至较中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NCAL）更具价值。本研究探讨呋塞米负荷试验对伴AKI的重症患者肾功能进展的评估价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择浙江省温州市中西医结合医院2017年3月至2019年8月收治的伴AKI的重症患者128例，均符合：（1）AKI的诊断标准[4]；（2）年龄＞18岁；（3）肾功能Ⅰ～Ⅱ期；（4）患者及家属知情，并签署同意书；（5）排除基础肌酐清除率不足30 ml·min－1·1.73m－2，接受肾移植手术治疗，哺乳期或妊娠期女性，肾功能Ⅲ期，容量不足，有肾脏肿瘤疾病史及尿路梗阻史者。根据呋塞米负荷试验结果将患者分为阳性组与阴性组。

1.2 方法患者在接受肾脏替代治疗前均行呋塞米负荷试验。使用注射用呋塞米（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021063，规格：20 mg/支）1.0 mg/kg静脉注射，观察患者注射2h的尿量，若尿量＞200 ml则为阳性，反之则为阴性。为避免出现低血容量风险，试验期间首先评估患者容量负荷，计算肾脏替代治疗前第1个72 h内日平均容量，监测患者肾脏替代治疗前24 h液体入量，包括静脉输液量、口服或经胃管注入液体量；同时监测24 h液体出量，包括引流液量、尿量、粪便量及不显性失水量（500 ml/24 h），日平均容量=（72 h液体总入量―总出量）/3。为避免患者出现容量不足情况，而影响试验结果，故因根据容量负荷结果及患者每小时的尿量为其适当补充等量0.9%氯化钠注射液，并开始替代治疗。

1.3 监测指标比较两组基础资料，包括性别、年龄、入组前急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）[5]、血肌酐、血NCAL水平及肾功能分级。同时记录两组住院时间、治疗28 d内病死率及进展率（进展为治疗后进展至肾功能Ⅲ期）。1.4统计方法 应用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC）检验呋塞米负荷试验在预测患者肾功能进展的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呋塞米负荷试验结果阴性患者48例，阴性率为37.50%。

2.2 呋塞米负荷试验阳性、阴性患者治疗前一般情况比较两组性别、年龄、原发病、基础疾病合并情况、APACHEⅡ评分、血肌酐及NGAL水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；阴性组肾功能分级Ⅱ期患者占比、ICU住院时间、28 d内病死率均高于阳性组（均P＜0.05）。见表1。

2.3 呋塞米负荷试验阳性、阴性组肾功能进展率比较阴性组肾功能进展28例，进展率为58.33%；阳性组肾功能进展20例，进展率为25.00%，两组肾功能进展率差异有统计学意义（2=14.222，P＜0.05）。

2.4 呋塞米负荷试验预测伴AKI的重症患者肾功能进展的ROC曲线呋塞米负荷试验预测伴AKI的重症患者肾功能进展的曲线下面积为0.714（95%CI：0.567～0.776），有一定预测价值。见图1。

3 讨论

肾脏替代治疗是重症监护室内治疗伴AKI的重症患者的主要手段，但肾脏替代治疗的启动时机选择，目前仍无准确标准[6]。对于AKI患者而言，尽早开展肾脏替代治疗可以有效控制患者容量状态，纠正电解质及酸碱紊乱，清除毒素，减少因AKI带来的并发症。

精准判断AKI患者的肾功能及其进展的风险是合理启动肾脏替代治疗的关键所在。KDIGO关于AKI的指南中指出，伴AKI的重症患者在出现危及生命安全的相关指征时，可给予患者肾脏替代治疗，但这一概念太过宽泛。既往有研究将血清肌酐、血尿素氮、血NGAK等作为判断是否为AKI患者启动肾脏替代治疗的主要指标。还有研究依据患者肾损伤发生时间、肾损伤分期等来决定肾脏替代治疗的启动时间[7]。但这些研究中提到的界定标准与变量异质性有较大差异，依然无法精确地把握肾脏替代治疗启动时机。呋塞米是一种重要的袢利尿剂，同其他的药物经肾脏代谢不同，它使用后主要经肾小球滤过[8]。作为有机酸的一种，呋塞米能够紧密结合血清蛋白，通过相邻旋转小管内器官阴离子转运系统分泌，有肾小管通路的使用权。呋塞米一旦流经肾小管，将对管腔内氯离子通道活性产生抑制，阻止钠离子重吸收，从而增加排尿[9]。根据呋塞米的这一特性，可以推测呋塞米使用后所诱导的排尿增加可以用来评价早期AKI患者肾小管功能的完整性，从而判断患者肾功能进展风险。

表1 呋塞米负荷试验阳性、阴性组基础资料比较

图1 呋塞米负荷试验预测伴AKI的重症患者肾功能进展的曲线图

已有研究证实呋塞米用于AKI肾功能损伤程度评价价值比其他标志物更有利[10]。本研究显示，呋塞米阴性组肾功能Ⅱ期占比、肾脏替代治疗后肾功能进展率均高于阳性组，不难发现呋塞米负荷试验用于预测肾功能分期及判断患者是否存在肾功能进展风险有一定价值。进一步将肾功能进展作为状态变量绘制ROC曲线发现，呋塞米负荷试验预测肾功能进展的曲线下面积为0.714，预测的准确性较好，进一步验证了呋塞米负荷试验的应用价值。