痰热清注射液联合药物对30株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌体外抑菌作用研究

刘 佳 陶庆春 李公民 赵玉玲 程丽娟

1.北京市房山区中医医院检验科，北京 102400；2.北京中医药大学第三附属医院检验科，北京 100029；3.北京市燕化医院检验科，北京 102500；4.北京市房山区良乡医院检验科，北京 102401

鲍曼不动杆菌是医源性感染的重要病原菌体之一，该菌具有存活期长、耐药性强等特点，被称为革兰阴性杆菌中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）”。随着临床不规范应用舒巴坦的β 内酰胺类抗菌药物的复合制剂、氨基糖苷类及碳青霉烯类等药物治疗，造成耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii resistant to carbapenem，CRAB）的检出率越来越高[1]，特别是医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）感染日益严重，已列为多重耐药监测目标[2]。痰热清注射液有清热解毒、抑菌及提高人体免疫等功能，且价格低廉、副作用较少，通常作为广谱抗菌杀毒药物大量应用[3-4]。有研究[5]表明中成药与抗菌药物联用能产生显著的增效作用。有体外抑菌实验将痰热清作为耐药菌的抑制观察指标，效果较为显著[6]。因此，本试验选用痰热清注射液为抑菌制剂，采用微量肉汤稀释法测定其分别联合头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦及亚胺培南西司他丁钠对30 株CRAB 体外抑菌作用，观察药物联合应用抑菌最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），部分抑菌浓 度 指 数（fractional inhibitory concentrationindex，FIC）的变化，确定痰热清注射液与不同抗菌药物联用的抑菌效果，探讨临床治疗耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染的中西医结合思路。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1 实验菌株 标本来自2019 年1 月—11 月北京市房山区中医医院、北京市房山区良乡医院、北京市燕化医院、北京市房山区第一医院的ICU 病房分离30 株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，且排除同一患者重复菌株。全部菌株均采用全自动微生物鉴定和药敏分析系统进行确定。

1.1.2 实验药物 痰热清注射液（江苏康缘药业股份有限公司，生产批号190534，10 ml/支）；头孢他啶（海南海灵化学制药有限公司，生产批号1906201，0.5 g/瓶）；头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，生产批号AX0181，1.5 g/瓶）；哌拉西林钠他唑巴坦（华润双鹤药液股份有限公司，生产批号Q1807301，2.5 g/瓶）；亚胺培南西司他丁钠（杭州默沙东制药有限公司，生产批号R023135，1.0 g/瓶）。

1.1.3 实验仪器和设备 血平板（河南美凯生物科技有限公司）、M-H 肉汤培养基（英国OXOID 公司）、CIassⅡ BSC 生物安全柜（ESCO 公司）、VITEK2 Compact 全自动微生物鉴定和药敏分析系统（法国生物梅里埃公司）、电热恒温培养箱（上海树立仪器仪表有限公司）、电子天平（赛多利斯BSA224S-CW）、96 孔板等。

1.2 实验方法

1.2.1 菌液配制 分别取经分纯的30 株CRAB 菌落，用5 ml 生理盐水配制成0.5 麦氏比浊菌液，再用MH 肉汤进行稀释，保证最终加入实验96 孔板内的菌液浓度为5×105CFU/ml。

1.2.2 微量肉汤最低抑菌浓度（MIC）测定 用MH肉汤配制头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦及亚胺培南西司他丁钠的最高药液浓度，均为1024 μg/ml。痰热清最高药液浓度为1000 μl/ml（1 ∶1）。分别对上述药物浓度进行一系列的倍比稀释，头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦及亚胺培西司他丁钠浓度为1024、512、256 、128、64、32、16、8 μg/ml。痰热 清稀 释 原 液（1 ∶1、1 ∶2、1 ∶4、1 ∶8、1 ∶16、1 ∶32、1 ∶64、1 ∶128）。再将稀释至不同浓度的药液180 μl 加入96 孔板中，最后加入已配制菌液20 μl。同时做空白和阳性对照，37 ℃培养24 h后观察痰热清及四种药物对30 株CRAB 的MIC 结果，并记录。

1.2.3 联合药物浓度MIC 测定 根据痰热清、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦及亚胺培南西司他丁钠的MIC，确定2 倍MIC90 作为最高稀释浓度，并对联用的药物分别倍比稀释配制8 个不同浓度。采用棋盘稀释法，每组分别取稀释浓度的痰热清和四种药物各90 μl，再加入30 株菌株的菌液20 μl 至96 孔板。35 ℃培养24 h，最终确定联合用药最佳抑菌组合的各自MIC 值，记录并计算FIC 指数。

1.3 实验结果判读

根据药物单用和联用的MIC，参照《临床微生物检验标准化操作》第3 版[7]，计算FIC。FIC=甲药联合的MIC/甲药单用的MIC+乙药联合的MIC/乙药单用的MIC。FIC ≤0.5 为协同，0.5 ＜FIC ≤1为相加，1 ＜FIC ≤4 为无关，FIC ＞4 为拮抗。

2 结果

2.1 药物单用及联用的MIC

痰热清分别联合四种抗菌药物与各自单独用药抑菌作用相比较，MIC 范围、MIC50 和MIC90 均有明显降低，见表1。

表1 痰热清及抗菌药物药物单用及联用MIC值范围（n＝30）

表3 痰热清1/8μl/ml联合药物菌株分布情况

2.2 痰热清联合用药抑菌菌株的分布

痰热清1/4μl/ml+头孢他啶64 μg/ml，抑菌菌株数量为7 株；痰热清1/8μl/ml+头孢他啶64 μg/ml，抑菌菌株数量14 株。痰热清1/16μl/ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠64 μg/ml，抑菌菌株数量13 株，见表2 ～4。

表4 痰热清1/16μl/ml联合药物菌株分布情况

2.3 联合抑菌FIC指数结果

痰热清联合药物抑菌FIC 指数以相加和协同作用为主。头孢他啶联用FIC 指数：FIC ≤0.5占13.3%、0.5 ＜FIC ≤1 占66.7%、1 ＜FIC ≤4占20.0%；头孢哌酮钠舒巴坦钠联用FIC 指数：FIC ≤0.5 占16.7%、0.5 ＜FIC ≤1 占83.3%；哌拉西林他唑巴坦联用FIC 指数：FIC ≤0.5 占3.3%、0.5 ＜FIC ≤1 占90.0%、1 ＜FIC ≤4 占6.7%；亚胺培南西司他丁钠联用FIC 指数：FIC ≤0.5 占10.0%、0.5＜FIC≤1占80.0%、1＜FIC≤4占10.0%，见表5。

表5 痰热清联用四种抗菌药物的 FIC 指数分布[n（%）]

3 讨论

近年来，医院ICU 感染CRAB 的主要原因是临床滥用广谱和碳青霉烯类抗生素，甚至威胁患者的生命安全[8]。鲍曼不动杆菌感染常采用联合两种或两种以上抗生素进行治疗[9]，但CRAB 已对所有抗菌药物出现耐药，所以头孢哌酮钠舒巴坦钠等药物面临治疗困难[10]。体外实验痰热清10、20 mg/ml 作用于鲍氏不动杆菌后细菌的MIC 降低，有很好的抑菌效果[11]。目前，抗菌药物很少对细菌的生物被膜有抑制作用，而中药具有一定抑制作用[12]，有文献报道中药抗感染还有耐药性低、多作用靶位广谱抗菌效果、价格低廉等优点[13]。

本实验结果显示，痰热清单独用药MIC 值范围是1/4 ～1/2μl/ml，提示对CRAB 有较好的抑菌作用。当其分别联合四种抗菌药物后，各药物的MIC 值范围、MIC50 和MIC90 均有明显的降低，痰热清浓度最大降低8倍。选取痰热清浓度1/4、1/8、1/16μl/ml联合药物抑菌，观察菌株数变化，结果痰热清1/4μl/ml 时，头孢他啶64 μg/ml 抑菌菌株数最多是7 株；痰热清1/8μg/ml 时，亚胺培南西司他丁钠32 μg/ml 抑菌菌株数量最多为7 株，而头孢他啶64 μg/ml 抑菌菌株数量分布最多14 株；痰热清1/16μl/ml 时，头孢哌酮钠舒巴坦钠64 μg/ml 抑菌菌株数量最多13 株。通过观察抑菌菌株数情况，发现痰热清浓度最低1/16μl/ml 与头孢哌酮钠舒巴坦钠64 μg/ml 联合应用效果显著。计算药物联合抑菌FIC 指数结果显示，痰热清与头孢哌酮钠舒巴坦钠联用协同作用为主，占16.7%；与哌拉西林钠舒巴坦联用相加作用突出，占90%；与头孢他啶无关作用明显，占20%；且痰热清与头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦钠及亚胺培南西司他丁钠联用无拮抗作用。痰热清与头孢他啶联用FIC 指数结果显示虽有协同和相加作用，但其无关作用明显，临床应注意避免选择此药物治疗。痰热清与头孢哌酮钠舒巴坦钠联用FIC 指数主要为相加（16.7%）和协同（83.3%）的作用，充分说明二者联合应用具有良好的抑菌效果。该结论与马冬梅等[14]的头孢哌酮钠舒巴坦钠抑制泛耐药鲍曼不动杆菌结论相一致。本研究痰热清分别联合四种抗菌药物对CRAB的体外抑菌实验，其中头孢哌酮钠舒巴坦钠和哌拉西林钠他唑巴坦协同和相加作用好于头孢他啶和亚胺培南西司他丁钠，特别是头孢哌酮钠舒巴坦钠协同和相加作用最佳。临床药物联合应用时要注意中药与西药配伍禁忌，避免不良反应的发生[15]。

综上所述，痰热清中药注射液分别联合四种抗菌药物对CRAB 体外研究达到较好的预期抑菌效果，尤其与头孢哌酮钠舒巴坦钠的协同和相加作用突出。中西药联用的抑菌机制原因可能是受抑制细菌细胞膜的某些组分、抑制生物被膜形成、阻止细菌外排泵外排抗生素等因素影响[16]，以此体外实验研究作为基础，今后更深入研究中西药联用的抑菌机制，争取为临床有效治疗耐药菌取得新的发现。