经尿道前列腺等离子电切围术期停用抗凝药物的安全性分析及血浆钙浓度变化

蒋团建

广西壮族自治区梧州市红十字会医院泌尿外科，广西梧州 543002

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性排尿困难常见疾病之一，高龄与有功能的睾丸是其发病的主要因素[1]。BPH 患者随着病程进展，约1/3 患者最终需要手术治疗。中华医学会泌尿外科学分会（Chinese Urology Association，CUA）指南[2]推荐经尿道前列腺电切手术（TURP）是治疗小体积（＜80 ml）BPH 的金标准，在治疗大体积（＞80 ml）BPH 中推荐开放手术或内镜下前列腺剜除术（如钬激光剜除）。我国人口老龄化，老年人数量不断增加，BPH 患者合并心脑血管疾病而需要口服抗凝药物的数量越来越多。

BPH 围术期口服抗凝药为高出血风险外科手术[3]，TURP 改良术式经尿道前列腺等离子电切（TUPKP）以其止血效果好等优点，临床上广泛运用，虽然近年有研究表明激光治疗BPH 止血效果更优，围术期无需停用抗凝药物，但其在手术时间方面无优势、学习曲线长，现阶段不如等离子普及，并且TUPKP 与其的安全性及有效性总体相当[4]。BPH 需长期口服抗凝药物患者行TUPKP，其安全性及有效性，国内外报道较少，本研究就以上问题结合梧州市红十字会医院泌尿外科（我科）情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2019 年12 月我科收治的BPH 并行TUPKP46 例患者为研究对象，依据术前是否口服抗凝药分组，术前口服抗凝药物者23 例设为A 组：平均年龄（73.0±6.6）岁，陈旧性脑梗死10 例，冠心病13 例；其中口服阿司匹林16 例，氯吡格雷者5 例，两种药物同时口服者2 例。术前未口服抗凝药者23例设为B组：平均年龄（70.4±6.9）岁，高血压病患者5 例，陈旧性脑梗死1 例，糖尿病4 例，冠心病2 例。A 组均在术前7 d 停用抗凝药物。纳入标准：①以进行性排尿困难为临床表现的老年男性，直肠指检及B 超检查提示前列腺增生并有以下并发症：反复尿潴留、血尿、泌尿系感染；合并膀胱结石；继发性上尿路积水、腹股沟疝等[2]；②术前口服抗凝药；③前列腺体积＜80 ml；④术后病理为良性前列腺增生。排除标准：①拒绝手术；②心脑血管疾病急性期。

1.2 方法

麻醉方式为插管全麻或椎管内麻醉；采用等离子电切系统（珠海市司迈科技有限公司，型号SM10），切割功率为200 W，电凝功率为120 W，用等渗冲洗液（江西冠杏奇生物科技有限公司，批号20200705，3000 ml/袋）冲洗；患者取膀胱截石位，用聚维酮碘溶液消毒，铺无菌巾，在索尼显视屏监控下直视经尿道外口置入电切镜，观察尿道、精阜、前列腺、膀胱内情况。由6 点钟方向开始将增生前列腺组织切除，内起膀胱颈，外至精阜，深达包膜，边电切边止血，用排空器吸满灌洗液后加压冲洗吸出切除组织，彻底止血后留置F22 三腔尿管，术后持续膀胱冲洗，切下组织送病理检查。

1.3 观察指标

术前指标：血钙值、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、前列腺体积、血钠值；术中指标：手术时间、出血量、膀胱冲洗液用量；术后指标：血钙值、HGB值、术后留置尿管时间、血钠值、术后膀胱冲洗用量及时间、术后切除前列腺组织重量、术后住院时间、并发症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布、方差齐性的计量资料，采用（）表示，采用独立样本t检验及配对t检验。术后并发症用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术顺利完成，均无死亡病例，无输血、无心脑血管意外发生。

2.1 两组患者术前、术中指标比较

两组患者术前及术后在HGB、前列腺体积、血钠值、手术时间、术中出血量、术中冲洗液用量的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前、术中指标比较（±s）

表1 两组患者术前、术中指标比较（±s）

组别 n HGB（g/L） 前列腺体积（ml） 血钠值（mmol/L） 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术中冲洗液用量（袋）A 组 23 123.17±21.03 49.57±27.55 140.57±2.30 59.57±32.55 52.17±36.55 7.39±3.31 B 组 23 130.87±14.24 59.84±24.01 140.35±2.79 70.91±26.43 56.96±21.83 8.98±3.59 t 值 1.451 1.347 0.300 1.298 0.539 1.537 P 值 0.162 0.185 0.765 0.201 0.593 0.131

2.2 两组患者术后资料比较

两组患者在HGB、HGB 手术前后变化差值、术后留置尿管时间、血钠值、术后膀胱冲洗用量、术后膀胱冲洗时间、术后切除前列腺重量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后资料比较（±s）

表2 两组患者术后资料比较（±s）

组别 n HGB（g/L） HGB 手术前后变化差值（g/L）术后留置尿管时间（d）血钠值（mmol/L）术后膀胱冲洗用量（袋）术后膀胱冲洗时间（d）术后切除前列腺重量（g）术后住院时间（d）A 组 23 113.52±19.07 9.65±6.46 6.09±1.62 140.88±2.91 15.52±8.94 3.61±2.61 24.93±20.00 7.35±1.34 B 组 23 120.61±11.70 10.22±6.22 5.83±1.40 140.31±3.28 14.00±8.96 3.00±1.24 34.75±22.55 7.22±2.07 t 值 1.521 0.311 0.584 0.627 0.576 1.011 1.563 0.254 P 值 0.142 0.762 0.563 0.534 0.567 0.318 0.125 0.800

2.3 两组患者术前、术后及手术前后血钙值变化比较

A 组患者术前血钙下降7 例，B 组为5 例，术后下降例数较术前明显增多，A 组16 例，B 组18 例，两组在术前、术后及手术前后血钙值变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后及手术前后血钙值变化比较

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

60 岁以上老年男性约50%受到BPH 的困扰，约30%最终需外科手术；在这些患者中有大量合并有心脑血管疾病并需长期口服抗凝药物。围术期不停用抗凝药，手术出血风险高，停用抗凝药物，增加心脑血管不良事件发生率[5]，以前此类高风险患者，只能长期留置尿管或行膀胱造瘘，大大降低了生活质量。

TUPKP 以其出色的止血效果，广泛用于此类患者[4]。TUPKP 较TURP 在手术安全性高、止血效果好等方面具有优势：TUPKP 以生理盐水为冲洗液及其有识别外科包膜能力，降低外科包膜损伤机率，减少灌洗液吸收，大大降低电切综合征发生率，提高手术安全性；术中产生约0.5 mm 凝固层，快速闭合创面毛细血管，减少术中出血量[6]，而且采用了双极回路及低温切割，组织极少炭化，减少术后焦痂脱落而致再出血，进一步增加手术安全性。

TURP 围术期持续应用抗凝药，术后出血发生率高，与未服用抗凝药物患者的差异有统计学意义[7]。国外有一项研究[8]，在口服抗凝药物BPH 患者中行TUPKP 术，围术期继续口服抗凝药物患者，与未服抗凝药物患者相比，膀胱冲洗时间及留置尿管时间延长，输血率增加。欧洲泌尿外科学会建议[9]：心血管事件的低风险患者口服抗凝药物治疗，在行TURP 术前7 ～10 d 可停止服用。杨毅等[10]研究了TURP 术前停用阿司匹林的时机，比较术前3、7、10 d 停用阿司匹林，结果表明术前3 d 出血量较7、10 d 增加，7、10 d 出血量差异无统计学意义，停药7 d 后，继续延长停药时间并不能进一步减少围术期出血量，因此停抗凝药7 d 后行TURP 相比较较安全。赵佳晖等[11]的研究评估了口服抗凝药物BPH 的患者，停用抗凝药7 d 后行TURP 与未口服抗凝药患者比较，结果提示所有患者均安全度过围术期，血红蛋白下降量，心脑血管发生率均无统计学意义。这些研究表明TURP 术前7 d 停用抗凝药物，不增加术后出血率及心脑血管相关疾病事件发生率。所以为减少围术期出血风险，A 组患者于术前7 d 停用抗凝药物。本研究结果显示A 组术后膀胱冲洗用量较B 组多，但差异无统计学意义，两组手术前后HGB 差值比较差异无统计学意义，提示TUPKP 对口服抗凝药患者安全，不增加出血风险。

前列腺手术患者处于高凝状态，易导致下肢静脉血栓形成，严重时可能导致死亡[12]，术后应尽早恢复抗凝药物使用，目前对恢复时间无统一标准：有学者建议高出血风险手术后应推迟2 ～3 d[13]；Chakravarti 等[14]研究表现术后早期恢复阿司匹林，不会导致严重出血事件；宋金亮等[15]于术后3 ～5 d，膀胱冲洗液清亮后再加用抗凝药物；Ehrlich 等[16]研究比较了TURP 术后1 d 与3 周恢复口服抗凝药，术后1 d 恢复不会增加术后出血风险；Enver 等[17]调查分析后认为术后1 周开始服用抗凝药物较为适宜。本研究A 组术后1 周恢复使用原抗凝药物，无血栓不良事件发生，术后2 例并发血尿，均保守治疗，予对照组术后并发血尿患者比较，差异无统计学意义。

钙离子作为体内重要的电解质，因其浓度低于1.65 mmol/L 才会出现肌肉抽搐、心律失常、心衰等临床表现，未引起临床医师的足够重视。钙离子为体内唯一的离子凝血因子，广泛参与凝血过程，外源性凝血途径中与凝血因子Ⅲ、V Ⅱa 形成V Ⅱa-组织因子复合物，内源性凝血途径中与凝血因子ⅠXa、V Ⅲa、磷脂形成FX 酶复合物，再参与形成内外源性凝血的共同途径凝血酶原酶复合物，其稳定对术中的出血及术后的血栓形成有重要的影响，特别是在高出血风险的手术中尤其需要重视。有研究[18]表明低钙可加重术中出血，钙离子水平下降幅度与术中出血量呈正相关，本研究手术后钙离子浓度较术前下降，但下降幅度两组无统计学意义，提示组术中出血量与B 组差异无统计学意义，是安全的。

综述所述，术前7 d 停用抗凝药物后行TUPKP，术后7 d 恢复原口服抗凝药物，不增加手术出血风险，不增加心脑血管疾病发生率，是安全、有效的。围术期重视血钙浓度变化并维持平衡。本研究为回顾性研究，未能长时间随访，无法评估两组患者远期并发症情况；A 组患者并非随机分配；样本量少，有待进一步积累临床资料。