瘀毒理论与认知功能障碍*

陈汉清，李浩

1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100089

认知功能障碍是指认知功能一方面或多方面的损害，包括记忆、计算、定向、执行能力、语言理解和表达及应用等方面过程效率的降低或功能的受损，其程度可从轻度认知功能损害到痴呆［1］，属于中医学“健忘”“痴呆”等范畴。

中医学认为，认知功能障碍的发病机制多为久病耗损、年迈体虚、七情内伤等兼夹风、火、痰、瘀、毒等病邪，导致人体的气血津液输布失常，脏腑功能失调，最终导致脑脉痹阻、髓海失充、脑失所养而发病［2］。其中，“瘀”“毒”是重要致病因素，瘀毒积聚体内，日久相互化生，互为因果，可用于阐述多种疾病的病因病机。笔者试阐述中医瘀毒理论与认知功能障碍关系如下。

1 认知功能障碍

认知功能障碍归属于中医学“善忘”“健忘”“呆病”“痴呆”“癫狂”等神志病范畴。《黄帝内经》中首见“善忘”病名，《素问·至真要大论》曰：“太阳之复，厥气上行，水凝雨冰，羽虫乃死，心胃生寒，胸膈不利……甚则入心，善忘善悲。”《类经》云：“凡骨之有髓，惟脑最巨，故诸髓皆属于脑。”《医方集解》言：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”明代李时珍曰：“脑为元神之府”。清代王清任在《医林改错》中有“灵机记性在脑不在心”及“年高无记性者，脑髓渐空”的描述。可以看出，古代医家对认知功能障碍早有认识，且灵机记忆功能归属于脑［3］。

中医学认为，认知功能障碍其病位在脑，且与心、肝、脾、肾功能的失调有关。该病总属本虚标实，本虚以肾精亏虚、脾胃亏损为主，标实则为风火痰瘀互结内阻。其中，肾虚、瘀血、痰浊互结贯穿疾病始末［4］。肾藏精，主骨生髓，脑为髓海，人至老年，肾精亏虚，难以上达化髓充脑，脑髓渐失所养，神智失用，发为痴呆。瘀血、痰浊内停，凝聚难化，扰乱神明，致髓海失养，呆病则生。由此可见，认知功能障碍的发生与瘀血、痰浊互结，久而蕴结成毒有密切关系。

2 瘀

《说文解字》提到：“瘀，积血也”。瘀不仅仅指某些疾病的病理产物，又包括引起某些疾病的致病因素。瘀血的概念有广义和狭义之分，狭义的瘀血专指血液循行不畅所致的蓄血、积血、留血、死血、恶血等；广义的瘀血既包含了狭义的瘀血，更泛指因痰浊、食滞、瘟疫、暑热、寒湿、情志刺激等因素导致的血液循行不畅，或积于脉内，或溢于脉外，或形成血栓［5］。

《黄帝内经》中虽然无瘀血病名的记载，但已有凝血、恶血、留血等相关文献的记载，介绍了瘀血的病因、病证及治疗。《素问·调经论》言：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”，篇中提到的药物、温灸、刺络放血等治疗方法，为瘀血学说和活血化瘀治则治法的发展奠定了基础。东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上，创立瘀血病名，并在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》中进行了阐述：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”仲景认为，瘀血含义有二，广义指血行不畅，血液郁结；狭义指血溢于脉外，停积于局部的血液，并创制多个方剂治疗瘀血，至今仍广泛应用在临床中。自张仲景提出瘀血一词后，历代医家在此基础上有了新的认识并逐渐丰富发展，至明清时期，形成了较为系统的关于“瘀”的理论体系。《景岳全书》中具体介绍了治疗血瘀的用药：“血有蓄而结者，宜破之逐之”“血有涩者，宜利之”“血有虚而滞者，宜补之活之”。清代王清任对瘀血诸病证论述颇详，他认为，气有虚实、血有亏瘀，创立了“益气消瘀”“行气消瘀”的方法，代表方剂为补阳还五汤，黄芪赤风汤，急救回阳汤等。另外，近代医家张锡纯主张在补药中加入三棱、莪术等活血化瘀药，也是张仲景思想的发展［6］。

3 毒

《说文解字》提到：“毒，厚也，害人之草，往往而生”。毒的含义有三［7］：一指具体的病证，如《诸病源候论·丹毒病诸候》中所述的白丹、黑丹、赤丹等多种丹毒；二指药物或药性，《黄帝内经》中按照药物本身的毒性大小，将药物分为四类，即大毒、常毒、小毒、无毒；三指致病因素或病理产物，主要包括对人体有不利影响的物质，是人体脏腑功能失调的病理产物。

《黄帝内经》中对于毒的论述较多，首次提出了寒毒、热毒、湿毒等毒的概念，并按照药物毒性的大小划分为大毒、常毒、小毒、无毒四类，但未涉及毒邪致病的机理等问题［8］。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》按证候属性将邪毒划分为阴毒和阳毒，论述了阴阳毒致病的临床症状、病情预后及治疗方药，对后世相关毒的治疗颇有启发。宋金元时期，刘河间、张从正继承和发展了《黄帝内经》理论及仲景学说，在疾病治疗中以解毒攻邪著称，提出的火热致病机理、攻邪元气自复的观点，为后世解毒祛邪的治疗方法提供了理论依据。至明清时期，吴又可《温疫论》中提出了“杂气说”，进一步明确了毒邪的含义，提出了毒不仅仅指六淫之甚，更包含六淫之外的其他特殊致病因素。王清任不仅对瘀血诸病证论述详细，同时对因毒致瘀进行了阐述，“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，创立了解毒活血汤，揭示了瘀、毒之间的密切关系。

4 瘀毒理论与认知功能障碍

瘀和毒关系密切，二者不局限于某个具体、单一的致病因素，更涵盖了多种致病因素相互作用的结果，瘀毒蓄积在人体内可互为因果，二者相互转化，瘀久化毒，毒久致瘀，最终导致瘀毒蕴结体内，缠绵难愈。

瘀能致毒，瘀血留于脉络，能阻碍人体气血津液的正常输布代谢，导致局部或全身的血流运行不畅，日久瘀血可化生为毒。毒可致瘀，《圣济总录·伤寒统论》提到：“毒热内壅，则变生为瘀血”。其途径有多种，毒邪蕴积，煎熬熏蒸脉络血液，可变生瘀血；毒邪损伤脉络，气机失调，血液不循常道而溢出，可生瘀血；毒邪致病，伤津耗阴，阴伤则血液凝滞，可为瘀血等。总之，瘀和毒关系密切，互为因果。在认知功能障碍的发病过程中，瘀毒致病，可导致机体的气血不和，精血凝滞，阻于脉络，不能上荣清窍，损伤脑髓，故脑髓失于濡养，进而出现善忘或痴呆等神志异常的表现。《伤寒论·辨阳明病脉证》曰：“阳明病，其人善忘者，必有蓄血。”瘀血内阻，脏腑之精血不能上输以充盈元府，使得脑窍渐空，神志失养而成呆病。《丹溪心法·健忘》提到：“健忘，有精神短少者多，亦有痰者”，瘀血阻滞于脉络，日久可化生浊痰，痰瘀内生，交互为患，蕴结壅积，导致脑络闭阻不通，清窍失养，进而出现认知功能障碍。

“毒损脑络”理论中提到，肾虚-痰瘀-酿毒-病络是认知功能障碍的核心病机演变［9］。痰瘀壅滞于体内，日久蕴结转化为浊毒，其过程存在着由量变到质变的变化。浊毒是认知功能障碍发生发展的关键［10］。人至老年，脏腑功能减退，肾精亏虚，肾阳衰惫，无以温脾，脾气虚弱，不能散精，体内精浊不分，导致痰瘀等病理产物出现，清者可聚集成痰，浊者则汇聚为脂，痰瘀不分，相互胶结，化为毒邪。瘀毒积聚于脑，可上蒙神明，形成病理产物，留于脑窍，散于脑络，导致脑髓失养，神机受损，出现学习记忆功能减退及认知功能障碍。

由此可见，在认知功能障碍的发生发展过程中，瘀毒可作为致病因素，搏结于脑络，导致清窍受损，出现认知功能障碍。

基于瘀毒损伤脑络的理论，治疗上采用化瘀解毒的治疗方法，使瘀去毒解，神机复用。《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”邪盛或浊气日久，蕴结体内化毒，侵害机体，导致脉络闭阻而发病，故以解毒散邪、活血化瘀为治。唐容川《血证论》载：“亦有痰沉留于心包，沃塞心窍，以致精神恍惚，凡事多不记忆者，宜温胆汤合金箔镇心丸治之”。痰气留于体内，日久为瘀，上蒙清窍可致神机失用，治以半夏、竹茹相伍，一温一凉，重在化痰；陈皮、枳实增强化痰散瘀消痞之力。陈士铎在《辨证录》中提出：“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁”“肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病”。故治疗本病可采用活血化瘀、解毒化浊的方法，使体内瘀血祛除，浊毒得解，气血津液调和，脑髓清窍得养，神明能复。

王晓宁等［11］发现，“虚-瘀-浊-毒”为认知功能障碍的基本病机，在复方制剂中加入川芎行气活血化瘀，石菖蒲开窍辟秽化浊，黄连清热解毒，可达化瘀散浊解毒的功效。魏东宝等［12］采用活血化瘀醒脑汤治疗认知功能障碍，结果可改善患者的认知功能，提高患者的学习能力。梁兴伦等［13］采用化瘀解毒药物治疗认知功能障碍，发现可以改善患者的认知功能。

认知功能障碍总属本虚标实之证，肾精亏虚为本，痰瘀互结、毒损脑络为标，肾虚与痰、热、瘀、毒相互搏结为其主要病理机制［14-15］。针对其病因病机，宜采用化瘀解毒通络法，佐以补肾填精培元［16-17］，使瘀去毒解，神机复用。