浅述汗出当风*

邹天远，陈萌，陆瑞敏

北京中医药大学，北京 100029

汗出是临床常见症状，汗的生成和疏布在人体的生理及病理活动中，是最容易被肉眼观察到的指征，并且直接反映了人体津液和气机的活动状态。汗出当风在《黄帝内经》与《金匮要略》中屡屡被提及，但后人对其研究较少，值得深入探究。

1 汗出当风相关内容的梳理

汗法是中医辨证论治八法之首，其理论肇端于《黄帝内经》［1］。在《黄帝内经》中，有大量与汗出当风直接或间接的相关描述。《素问·上古天真论》记载：“虚邪贼风，避之有时”，《灵枢·九宫八风》［2］亦云：“圣人避风如避矢石”。致病之“虚邪贼风”大多是气候异常变化所产生，多发生于气候与时令不相适应时，太过或不及均可使人发生疾病。仅在《素问》中，直接反映汗出当风致病的条文就有9条，间接论述汗出当风的条文更多。如《素问·生气通天论》［1］言：“汗出见湿，乃生痤疿”“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”“魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。”《素问·五脏生成》［1］言：“黄脉之至也，大而虚。有积气在腹中，有厥气，名曰厥疝。女子同法，得之疾使四肢，汗出当风。”《素问·八正神明论》［1］言：“虚邪者，八正之虚邪气也；正邪者，身形若用力汗出，腠理开，逢虚风，其中人也微。”《素问·疟论》［1］言：“此令人汗空疏，腠理开，因得秋气；汗出遇风，及得之以浴，水气舍于皮肤之内，与卫气并居。”“夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。”《素问·风论》［1］言：“入房汗出中风，则为内风。”“泄风之状，多汗，汗出泄衣上，口中干，上渍其风，不能劳事，身体尽痛，则寒。”以上条文所述病症都将汗出当风作为发病的主要原因。还有一些未明确提示汗出当风是发病原因的条文，也着重强调了汗后应当注意调护，切勿当风。

《黄帝内经》对汗出当风现象如此重视，是有其历史背景的。从气候变迁的角度来看，《黄帝内经》的成书时期在公元前770年至公元元年的东周秦汉时期，此时期为中国气候变化分期的第二个温暖期。而在寒冷期，外感病尤其是伤寒病高发，寒邪就成为首要的病因。同时，为了加以鉴别，各种外感病因也一并受到重视。每当温暖期到来，四季温差较小，外感病既少且轻，即便有，往往也是“劳汗当风”所致［3］。到公元300年左右的东汉末年，张仲景于此时期著成《伤寒杂病论》，而即使此时期中国气候已经进入第二个寒冷期，其著作对汗出当风现象依然有较多描述。在《金匮要略》中，虽大部分篇幅围绕杂病的治法展开，但其中与汗出当风相关的内容亦随处可见，并且对汗法的应用具有重要指导意义。

在《金匮要略》［4］中，与汗出当风直接相关的疾病有风湿、历节、肾着、黄汗、血痹5种。张仲景认为，风湿病的病机为“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”而历节则为“汗出入水中，如水伤心”“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”肾着又有“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”黄汗则是因为“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”血痹之病因则为“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。

在人体通过各种途径汗出时或者汗出之后“当风”或“见湿”或“入水中”，进而导致了一系列不同的症状，那么汗出当风是如何导致这些疾病的呢？

2 汗出当风的内涵

汗出当风顾名思义，出汗之后受风，但在《黄帝内经》与《金匮要略》中，其风的内涵远远不局限于狭义的受风感寒。《黄帝内经》当中，“风邪”在很多时候是统指一切外感病邪，如《素问·上古天真论》［1］的“虚邪贼风，避之有时”和《素问·阴阳应象大论》［1］的“邪风之至，疾如风雨”，以及《灵枢·五变》的“一时遇风，同时得病，其病各异”，均是一切外感病邪的统称，而非特指某一种病邪。［5］而在《金匮要略》［4］中，汗出当风之风的内涵包括“久伤取冷”“身劳汗出，衣里冷湿”“汗出入水中浴，水从汗孔入”等。可见，一切外感病邪，不论是否有风邪合邪，在人体汗出之时侵袭腠理均可视为汗出当风。

3 汗出当风的分类

3.1 生理性汗出时的汗出当风从汗出的机理来看，生理性汗出时的汗出当风，是在汗出时遭遇了环境的改变，将要出的汗在突然的低温或风邪侵袭下戛然而止。如现代人夏天从炎热室外直接进入空调房，或运动后未待汗止直接淋浴。此过程中人体原本为排出蓄积的热量而致腠理疏松、玄府大开，外界风、寒、湿邪易乘虚而入。另一方面，人体在此时蓄积的阳气无法外达，在人体阳气蓄积于体表之腠理，鼓动汗液外出之时遇到侵袭腠理的风寒之邪。因此，汗出当风可以归结为体内阳气与外界阴邪发生于体表腠理的一次斗争。外界寒邪乘虚而入的结果也因人而异，其原因为每个人身体原本的正气不尽相同。

若平人阳气盛，能够固密肌肤，风寒之邪并不能深入腠理，因此平人生理性汗出而后当风，一般不引发《金匮要略》所述相关病症。若素体阳虚之人汗出当风，则有寒邪流于肌肤、深入腠理之虞。《素问·调经论》［1］云：“风雨之伤人也，先客于皮肤”。《素问·缪刺论》［1］云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五藏，散于肠胃，阴阳俱感，五藏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也，如此则治其经焉。”虚邪贼风如要伤人，必先侵袭腠理皮毛。而汗出之后的人体门户洞开，邪气极易向内传变，若任由疾病发展，邪气循经而入，最终会伤及五脏。生理性的汗出当风是否致病，其关键要看人体的正气是否充盛，以及受邪的次数和程度。

3.2 病理性汗出时的汗出当风病理性汗出而后当风，情况也分几种。阳虚自汗者，因其阳虚更甚，腠理不固，寒邪有直中的可能。张仲景曰：“阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也。”阳动则汗出，指的是阳气耗伤，不能固密腠理，因而卫阳不足而营阴外泄。而阴动则发热，指的是阴阳相搏，阴液耗伤，阴虚则热。此处实为太阳中风证营卫不和的病理性汗出。成无己曰：“阴阳相搏，则虚者动。故阳虚则阳动，阴虚则阴动。”也印证了张仲景的说法。

而邪实汗出者，若热盛迫津外泄而为汗，之后当风，患者邪热内迫，汗出实为邪热宣发的表现形式，因而此时少量当风并不会影响体内邪热，反而会降低腠理的温度。《素问·风论》［1］曰：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”但若此患者突然极度受风，则风气流于腠理，内邪不得通；受寒，则寒邪收束腠理，“闭则热而闷”，体内的邪热不能从汗解而形成表寒里热之证。此时应视表寒以及里热的相对程度使用麻杏石甘汤、大青龙汤等方剂。若不得解，邪热不得外泄而内耗真阴，原本下之即愈的疾病此时却不能用下法，成为“坏病”。

4 汗出当风的致病机理

汗出当风致病之机理，可从人体内环境的深浅两个层次进行讨论。深层指人体五脏六腑，在外邪作用下，人体五脏六腑均可出现功能失调。《素问·风论》［1］曰：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户，所中则为偏风。”此风根据风的内涵范围，可包括一切外感病邪，因此有《素问·风论》言：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”［1］其致病机理根据风邪、合邪的属性及脏腑的特性可逐一展开，此处不再赘述。

浅层指的是体表腠理。腠理是人体与外界沟通的门户，当外邪进入人体时，首先侵犯的当为局部浅层腠理。《素问·生气通天论》［1］曰：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”，可见腠理抵御外邪的作用是受元真之气调控的。当元真之气失常，正气内虚时，则腠理的抗邪屏障就会丧失，此时腠理反而成为外邪入侵的门户。《灵枢·百病始生》［1］曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”只有机体正气已虚，邪气才有可能侵入腠理致病。成无己《注解伤寒论》言：“人之气血随时盛衰，当月廓空之时，则为血弱气尽，腠理开疏之时也，邪气乘虚伤人则深”。素体虚弱，元真不足，可致腠理疏松，导致各种病因入侵腠理而发病［6］。而在浅层腠理局部发生的生理病理变化，对汗出当风的预后也十分重要。

汗出当风时，“血气沁津化汗，肌表毛窍开，汗出于表，但肌表之间也有水津充斥欲外达而为汗，此时受强风所袭，风即入于肌腠，滞于肌腠之间的水津而为湿，风气逆窜，合于湿而为风湿”［7］。可见汗出当风在体表腠理会产生内湿，而湿性重浊黏滞，长期的汗出当风，即使正气内存，外邪不直接伤及脏腑，体表肌腠当风产生的局部内湿也必定会对腠理造成损害，产生类似痹症的症状。

汗出当风夹杂寒邪流于体表腠理，还可能产生周痹。《灵枢·五癃津液别》［2］云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出；寒留于分肉之间，聚沫则为痛。”此处的“聚沫”，张志聪认为［8］：“沫者，风湿相搏，迫切而为涎沫也。”可以理解为寒邪作用于分肉，使津液凝聚成稀痰黏液，压迫排挤分肉而引起疼痛。《灵枢·周痹》［2］亦云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”又曰：“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。”可见，周痹的发病机制符合汗出当风流于体表腠理之过程。其疼痛正是由于风寒湿邪客于血脉肌表，渐入分肉间，使津液聚为痰沫，阻碍津液气血的流行，排挤分肉而发。

《灵枢·贼风》［2］又曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”本身曾受过湿邪侵袭，腠理闭而不通，后又汗出当风，风寒之气与血气凝结而为寒痹。另外，《素问·举痛论》［1］认为：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”由此可见，汗出时若人体受到外邪的侵袭，不论邪气流于浅层腠理还是深入分肉，都会阻碍气机，引起疼痛。这也是《金匮要略》肾着病“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，历节病“痛不可屈伸”的主要原因。

纵观汗出当风的发病，与《素问·痹论》［1］中对痹症的论述十分贴切，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”风、寒、湿三气杂至，或合于皮肉筋骨，或合于脏腑血脉，或合于季节时令，正因诸多条件的组合，才会发生各类不同的痹症。《金匮要略》［3］中五种汗出当风的发病亦是如此。

5 小结

综上所述，汗出当风的致病机理是人体正气不足，且体表腠理受到风、寒、湿三气的侵袭，在不同的条件下外邪与腠理相互作用；或是人体正气本虚，风邪夹杂其他病邪直中脏腑，导致人体脏腑功能失调。《素问·四气调神大论》［1］曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”现代人多认为运动应以大汗淋漓为佳，且运动后又有贪凉饮冷的不健康习惯，故应对汗出当风现象引起重视、未病先防。