从三焦论治支气管扩张

2021-04-17孟林林曲妮妮

河南中医 2021年3期

孟林林，曲妮妮

1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110847

支气管扩张是一种常见的、反复发作的、难治的结构性肺疾病［1］。病因主要为急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后反复发生支气管炎症，持续或反复性咳嗽、咳脓痰和（或）反复咯血是主要的临床症状，归属于中医学“咳嗽”“咯血”“肺痈”“肺痿”等范畴［2］。支气管扩张病位在肺，涉及肝、脾、肾等，病理表现为痰热、火热、瘀血、肝郁，主要病理因素为痰热［3-4］。西医治疗支气管扩张急性发作期以抗感染、排痰为主，在缓解期并无有效方法，而中医从三焦辨治可以缓解病情，控制发作［5-6］。笔者从三焦溯源、支气管扩张与三焦及从三焦辨治3方面论述如下。

1 三焦溯源

三焦的概念有两种，一是“部位三焦”，认为三焦不是一个独立器官，分上焦、中焦、下焦；二是“六腑之一的三焦”，认为三焦是一个独立的脏腑，称为“大腑”“孤府”。《医学真传》曰：“三焦者，上、中、下少阳之气所主也。五脏合五腑，三焦一腑无脏与合，故曰是孤之腑也。”《类经·脏象类》说：“然于十二脏之中，惟三焦独大……故名曰是孤腑也……包罗诸脏，一腔之大腑也。”后世中医学者根据“三焦者，决渎之官，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”的观点，认为三焦是人体胸腹腔的淋巴干和淋巴导管，是全身津液的通路，由此认为三焦是全身淋巴系统。

多数学者认为，《黄帝内经》《难经》中所记载的三焦学说是三焦辨证论治的起源。也有学者认为，《伤寒杂病论》是温病三焦辨证的源头［7-8］。《备急千金要方·三焦虚实》曰：“夫上焦如雾……主乎少阳心肺之病内而不出，中焦如沤……在上焦之后……主脾胃之病，下焦如渎……别回肠……主肝肾之病候也。”吴鞠通将此理论完善和升华，提出了三焦的辨证纲领，即上焦之心肺，中焦之脾胃，下焦之肝肾、大小肠、膀胱，并将脏腑、六经及卫气营血辨证贯穿其中，创立了三焦辨证［9］。

2 支气管扩张与三焦

2.1 支气管扩张与上焦心主血脉，肺司呼吸，朝百脉，主治节，主行水。肺以宣发肃降的形式将自然界的清气和水谷之气结合，注于胸中，形成宗气，上走息道，以助呼吸，贯通心脉，推动血液运行。《灵枢·决气》记载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”支气管扩张病位在肺，肺气受损，无力助心行血，而血脉瘀阻，发展为肺心病。从五行相克角度来看：肺属金，心属火，心（火）的阳热，可以制约肺（金）的清肃太过，即火克金。当肺（金）虚损时，则心（火）倍克之。西医认为，当支气管扩张患者发生广泛的纤维化时，肺毛细血管遭受破坏，引起肺动脉阻力增加，进而导致肺动脉高压［10］，最终发展成肺心病。上焦是支气管扩张病变之所在，肺脏受损，则影响其功能的发挥。肺为华盖、为娇脏，不耐寒热，当患者正气虚弱时，则易感受外感温热毒邪，出现咳嗽、气喘等症状，正如《温病条辨》所言：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。

2.2 支气管扩张与中焦

2.2.1 肺与中焦共主水液代谢《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中焦脾胃有运化、化生水谷，受纳、腐熟水谷的功能，为肺之母，若肺气虚累及脾脏，则子病犯母。肺失宣降，无以行水，水液停聚，则为痰饮。如朱丹溪《丹溪手镜》曰：“脾弱受病，肺金受邪，饮食不行，留积而成痰，冲肺道而成嗽。”《柳选四家医案》云：“……肺虚则痰不易化，脾湿则湿不能运”，故支气管扩张患者常兼见脘腹胀满、口中黏腻、纳呆、便溏等症状。

2.2.2 肺与中焦同调气机脾胃为气血生化之源，但脾胃所化生的水谷之气，必须依赖肺气的宣降功能才能布散四肢百骸。肺脏的生理活动也需要脾脏传输的水谷精微来滋养。正如《薛生白医案》所言：“脏为元气之本，赖谷气以生。肺为气化之源，而寄养于脾也。”《医碥》曰：“……实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气益旺……”因此，肺气的强弱在一定程度上受脾气盛衰的影响。

2.2.3 肺与中焦经络相连肺与中焦在经络上相互联系、相互影响。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”指出肺经“循胃口”与胃相连，故饮食生冷之后，其寒凉之气能够循经络上行而伤及肺脏；或食滞于胃，久积不消，日久化热，积热循经上炎，导致肺咳。

2.3 支气管扩张与下焦下焦主要指肝肾二脏。《素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右。”肝气主升，肺气主降，二者运行正常则气机畅达。因此，二者的关系，主要表现在人体气血的升降运行上。先从脏腑所在位置上讲，肺居膈上，其位为五脏最高，被称为五脏六腑之华盖，其气以清肃下降为顺，上升为逆；肝位居下，主疏泄，其性升发，以调达上升为顺，抑郁为逆。从经络上讲，足厥阴肝经“其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，可见肝经之别支由下而上，贯膈注于肺，其气升发而上为顺，气逆或郁滞为逆。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”肝从左升为阳道，肺从右降为阴道，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，枢纽得以维持人体气机的正常运动［11］。若肝气郁滞，气郁化火，循经上行，灼伤肺脏，影响肺之宣肃，形成肝火犯肺（又称木火刑金）证，出现咳嗽、咳引胁痛、咯黄痰等症状。《诸病源候论·唾脓血候》曰：“唾上如红缕者，此伤肺也；胁下痛……唾鲜血者，此伤肝也。”［12］支气管扩张病程迁延不愈，除了咳嗽、咳痰、和（或）咳血外，还有喘促气短、动则尤甚症状［13］，此症状多见于肺肾两虚证患者，正如《类证治裁·喘》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃合。”只有肾气充足，肺得其滋养才能气道通畅，呼吸均匀。若肾气摄纳失司，则气浮于上；或肺气虚损，久病及肾（母病及子），导致下焦肾脏虚衰，发为肺肾气虚证。

3 从三焦论治

3.1 从上焦论治支气管扩张发作初期，多由外感风热邪气或感寒后迅速化热所致，临床症状多见发热、微恶风寒、咳嗽、咳黄痰，咽红、咽痛，舌尖红，脉浮数，应注重清热祛邪，兼顾表证，多用千金苇茎汤合银翘散或桑菊饮加减以辛凉解表，化痰止咳。邪犯上焦除外上述症状，还可见身热、汗出、烦渴不解、咳喘，脉滑数，多选麻杏石甘汤加金银花、连翘、桔梗等，以清肺平喘，宣透表邪。若温热之邪逆传心包，心神被扰，则出现直视、神昏谵语，角弓反张等精神神经症状，多用清宫汤加减清心解毒，养阴生津［14］。总之，应遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则，选用轻清上浮之品，如桑叶、菊花、金银花、牛蒡子、桔梗、板蓝根等以透邪外出［15］。

3.2 从中焦论治徐波［16］发现，稳定期支气管扩张患者证型以肺脾气虚证为主。何德平［17］、李欣等［18］发现，肺脾气虚证占22.38%；任建［19］、徐迪［20］认为，支气管扩张稳定期患者以肺脾气虚为本，应治以健脾补肺益气为主，佐以清热祛痰养阴化瘀之法。安秀丽［21］采用自拟温阳健脾化痰汤治疗支气管扩张肺脾气虚证能促进患者肺功能及血气指标的恢复。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，若脾脏运化失常，则痰湿滋生，上储于肺，故调畅中焦有助于改善患者症状［22-23］。应遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，选用运脾化湿、升脾降胃之品。肺脾两虚者，多选用参苓白术散、六君子汤等。痰热郁肺者，多以清金化痰汤或麻杏石甘汤加千金苇茎汤为基础，加茯苓、白术、车前子、薏苡仁等健脾利湿。

3.3 从下焦论治辛大永［24］提出了“治咳不独治肺，尤其是顽固久咳怪咳，勿忘治肝”的观点，中药多选用柴胡、前胡、芍药、青黛、牡丹皮、海蛤壳、野菊花等［25］。包继涛［26］认为，支气管扩张久病不愈，累及肾脏，益肾为治病之本，选择黑地黄丸合千金苇茎汤加减，组成益肾健脾清肺化痰汤治疗支气管扩张，取得良效。单丽囡等［27］认为，缓解期以肺肾气虚型多见，治以补肾纳气，降气平喘，方以金匮肾气丸加参蛤散加减，若兼见浮肿，则予温阳化饮之法，方用真武汤合五苓散加减。支气管扩张累及肾脏，肺肾气虚是病变之本，应治以补益肺肾，佐以化痰止咳，以七味都气丸加瓜蒌、半夏、化橘红等。肝火犯肺者，可予泻白散加黛蛤散加减；肺肾两虚者，以七味都气丸加减。