射血分数降低的心力衰竭病人持续性心房颤动危险因素研究

史云桃 王涟 谢骏

心房颤动(房颤)是发病率最高的心律失常之一，发病率大约为0.77%[1]。房颤与炎症、心房重构、增龄相关，是射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)病人心血管事件的独立危险因素之一[2]。本研究探讨HFrEF合并房颤病人阵发性房颤与持续性房颤的危险因素，为临床上采取更加积极的预防措施提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续选择2017年1～12月南京高淳人民医院心内科因LVEF降低(符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018规定的LVEF<40%)的心力衰竭合并房颤的住院病人78例，NYHA分级为Ⅲ级以上，且心力衰竭后出现房颤，治疗以“金三角”原则为基础。年龄60～85岁，平均(75.08±7.37)岁。根据房颤类别分为持续性房颤组(持续超过≥7 d的房颤，或需经药物或电复律才能转复者)62例，阵发性房颤组(在7 d内能自行终止的房颤，通常持续时间<48 h)16例。排除标准：(1)临床资料不完善者；(2)确诊或高度怀疑恶性肿瘤病人；(3)甲状腺功能异常者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料收集：记录病人一般临床特征，包括年龄、性别、高血压病史、DM病史、血脂异常病史、吸烟史、脑卒中病史、心力衰竭病史、心脏瓣膜病史、慢性支气管炎病史、房颤病史、相关药物应用情况，并根据身高、体质量计算BMI。

1.2.2 各项临床指标检测：入院时，检查心电图及24 h动态心电图。抽取静脉血检测血常规、血UA、CRP；入院第2天抽取空腹静脉血检测血糖、TG、TC、LDL-C；应用心脏多普勒超声评价病人左心房内径(left atrial diameter，LAD)及左心室舒张末内径、LVEF。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 与阵发性房颤组比较，持续性房颤组LAD、血UA水平增高，心脏瓣膜病比例均明显升高，BMI下降(P<0.05或P<0.01)。其余各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 HFrEF病人持续性房颤影响因素的多因素Logistic回归分析 将上述2组差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示LAD是HFrEF病人发生持续性房颤的独立危险因素，OR(95%CI)为1.256(1.071～1.473)。

2.3 ROC曲线分析LAD的预测价值 ROC曲线显示，LAD为49.50 mm是预测HFrEF病人发生持续性房颤的最佳截断点，其敏感性为51.6%，特异性为 41.5%，AUC为0.871。

3 讨论

根据LVEF水平，心力衰竭可分为HFrEF、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)，HFrEF已成为老年人群主要死亡原因之一。有研究显示，房颤发病率逐年升高，且随年龄增加而增加，75岁以上病人患病率高达12%[3]。而房颤的发生与HFrEF密切相关[4]。

研究显示，24%的心力衰竭病人合并房颤。由于心力衰竭病人凋亡基因表达异常[5]，心房电重构、结构重构、收缩重构，触发心电异位病灶及差异性传导[6]，诱发房颤发生。Melenovsky等[7]认为，HFrEF病人左心房偏心重构明显。本研究中，HFrEF合并持续性房颤组心脏瓣膜病变比例明显增高，左房负荷大，组织结构发生退行性改变，即结构重构，而且左心房结缔组织本身和分布改变，表现为左心房组织中胶原纤维增多、增粗，胶原蛋白含量增加，心房肌组织排列不规则，成簇状或岛状散落于间质纤维化中，进一步导致左房细胞偶联程度减弱，动作电位在平台期的最大膜去极化减小及阻抗增加，动作电位传导减慢、减弱和(或)间断，形成折返机制，使得心房电重构及结构重构相互影响[8]。多因素Logistic回归分析显示，左心房重构是HFrEF持续性房颤的独立危险因素，LAD与持续性房颤有关。LAD为49.50 mm是诊断HFrEF病人持续性房颤的最佳截断点，与顾磊等[9]的研究相似。

本研究为回顾性研究，未做阵发性房颤病人前瞻性队列随访研究，同时仅纳入了住院的房颤病人，从而影响本研究结果的外推性，因此有一定的局限性。