纤维蛋白原/白蛋白比值预测老年急性缺血性卒中血管内治疗术后预后不良的价值

张中华 黄清 刘春梅 史宝柱

卒中是中国人群的首位死因，缺血性卒中为最常见的卒中亚型[1-2]。大血管闭塞导致的缺血性卒中病人往往预后较差，而静脉溶栓治疗对大血管闭塞性急性缺血性卒中的作用有限，且有较为严格的时间窗限制。近年来，众多研究提示，血管内治疗能够改善前循环大动脉闭塞的老年缺血性卒中病人预后[3-6]。随着2016年急性缺血性卒中病人血管内治疗指南的更新，血管内治疗被认为是超早期前循环大动脉闭塞再通最直接有效的治疗方案。

然而，部分接受血管内治疗的大血管闭塞性卒中病人神经功能未在术后得到充分恢复，最终导致病人转归不良，造成严重的家庭负担。目前，血管内治疗术后转归不良成为目前神经科医生关注的热点问题。既往研究提示，纤维蛋白原在静脉溶栓病人预后预测中存在一些价值[7]，并与缺血性卒中病人症状恶化有关[8]。此外，白蛋白拥有神经保护作用，其浓度越高，缺血性卒中病人出血转化可能性越小[9]。亦有文章证实，纤维蛋白原/白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio, FAR)与静、动脉体外膜氧合过程中卒中发生有关[10]。然而，有关FAR与急性缺血性卒中病人血管内治疗术后预后的相关临床研究目前较为缺乏。本研究旨在通过检测接受血管内治疗的前循环缺血性卒中病人FAR水平，探讨FAR与血管内治疗术后不良预后的相关性，并评估FAR预测血管内治疗术后不良预后的价值，为急性前循环大血管闭塞性卒中病人的临床诊治提供新的思路和证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2015年5月至2018年11月在南京市第一医院接受血管内治疗的老年缺血性卒中病人，年龄65～91岁，平均(73.5±6.4)岁。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》[11]制定的急性缺血性卒中诊断标准；(3)发病时间小于6 h，并接受血管内治疗；(4)经头颅磁共振血管造影确认本次发病责任血管位于前循环；(5)治疗前阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(diffusion-weighted imaging-Alberta Stroke Program Early CT Score, DWI-ASPECTS)≥6分。排除标准：(1)有严重出血倾向；(2)合并重要器官功能障碍或衰竭；(3)发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分>3分；(4)3个月随访时失访。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集：记录病人人口统计学资料、既往史、基线血压、基线实验室检查结果、卒中病因学分型、基线NIHSS评分、是否桥接静脉溶栓、入院到置鞘时间以及症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage, sICH)发生情况。

1.2.2 血管内治疗过程：所有病人均在局麻下行股动脉穿刺，予全身肝素化，通过全脑血管造影确定病变血管，然后在微导丝的引导下将微导管穿过闭塞区域，抽出微导丝，释放支架，取出血栓。使用mTICI分级标准评估血流灌注情况，≥2b级定义为血管再通成功(0级：无灌注；1级：微灌流；2a级：部分灌注，整个血管区域仅部分充盈；2b级：部分灌注，血管区域完全充盈；3级：完全灌注)。采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASITN/SIR)侧支循环分级系统[12]评估侧支循环。其中0～2级定义为侧支代偿较差，3～4级定义为侧支代偿较好。

1.2.3 血浆纤维蛋白原及白蛋白浓度测定：在病人入院次日晨6点整取肘静脉血3 mL，1 h内4 ℃离心。采用凝固法比浊原理检测纤维蛋白原水平，使用仪器为Sysmex CS5100化学分析仪；采用化学发光法检测白蛋白、FPG、Hcy等实验室指标水平，使用仪器为AU5800 化学分析仪。

1.3 血管内治疗术后90 d转归的评估 3个月时采用电话、短信或复诊等方式对病人进行随访，使用改良Rankin评分(mRS)评价病人预后情况，0～2分为转归良好，3～6分为转归不良。

2 结果

2.1 血管内治疗术后转归不良组和转归良好组基线资料比较 转归不良病人106例(50.5%)，转归良好病人104例(49.5%)。转归不良组病人的年龄、卒中史构成比、基线NIHSS评分、ASITN/SIR侧支循环分级 0～2级比例、sICH构成比、FPG、FAR水平均显著高于转归良好组，Hcy水平显著低于转归良好组，差异均有统计学意义，见表1。

表1 血管内治疗后转归良好组和转归不良组资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析血管内治疗术后90 d转归不良的危险因素 选取单因素分析中P<0.05的变量作为自变量，以转归不良作为因变量，进行Logistic回归。在校正年龄、卒中史、基线NIHSS评分、侧支循环分级 0～2级比例、sICH、FPG、Hcy后，FAR是血管内治疗术后90 d转归不良的独立危险因素。见表2。

表2 转归不良危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 FAR对血管内治疗术后90 d转归不良的预测价值 ROC曲线分析显示，FAR预测血管内治疗术后90 d转归不良的AUC为0.711(95%CI:0.645～0.772,P<0.001)。最佳截断值为0.0868，此时敏感度和特异度分别为60.72%和77.88%(图1)。

图1 FAR预测血管内治疗术后转归不良的ROC曲线

3 讨论

本研究提示，FAR是老年急性前循环大血管闭塞性卒中病人接受血管内治疗后90 d转归不良的独立危险因素，是预测急性前循环大血管闭塞性卒中病人血管内治疗后90 d时转归的可靠生物标志物。本研究还发现，年龄、FPG水平以及侧支循环不良也与急性前循环大血管闭塞性卒中病人血管内治疗后90 d时转归不良有关。

凝血机制在急性缺血性卒中的预后中起重要的病理生理学作用。高纤维蛋白原血症可能会通过激活凝血级联反应，使缺血性卒中病人病情加重。纤维蛋白原是凝血级联反应重要的组成部分，能够形成纤维蛋白凝块[13]；纤维蛋白沉积还可加重动脉粥样硬化的形成发展，导致老年缺血性卒中病人症状恶化，最后预后不佳[14]；此外，纤维蛋白原能与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，提高PLT反应性[15]。既往亦有研究提示，白蛋白对缺血性卒中病人有着神经保护作用，可减少神经毒性，清除自由基，改善缺血性卒中病人功能预后[16]。较高的白蛋白水平也与较低的卒中相关性肺炎发生率有关[17]。此外，近年来有研究提示，白蛋白水平较高，静脉溶栓后出血转化比例也较低[9]。然而，单一指标能够提供的信息相对不够全面。既往研究证实了FAR这一新指标与胃肠道间质瘤、直肠癌及急性冠脉综合征等诸多疾病之间存在相关性，有较强的临床运用价值。此外，FAR与静、动脉体外膜氧合过程中急性卒中的发生密切相关[10]，且FAR综合了上述纤维蛋白原及白蛋白的病理生理学特点，能够提供有关急性缺血性卒中病人更加复合的信息，较好地预测老年前循环缺血性卒中病人预后。

此外，本研究还发现年龄、FPG水平以及侧支循环不良也与急性前循环大血管闭塞性卒中病人血管内治疗后90 d转归不良有关。王蒙等[18]发现，在血管内治疗病人中，与转归良好组比较，转归不良组年龄较大，侧支代偿不良病人构成比更高。侯延伟等[19]发现，FPG水平较高是血管内治疗术后出血转化的独立危险因素。此外，亦有研究提示，年龄、基线FPG水平、侧支循环情况均与成功再通的血管内治疗病人的不良预后相关[20]。

综上所述，本研究提示FAR能够预测急性前循环大血管闭塞性卒中病人血管内治疗后90 d时转归。但是，本研究样本量小，并且未能动态监测FAR的变化，从而找出最合适时间点的FAR值来预测血管内治疗术后不良预后，而且存在一定比例的失访病人，可能会造成本研究的偏倚。因此，未来仍需前瞻性大样本的临床试验来证实并推广这一研究结论。