丙泊酚不同输注方式对老年病人髋关节置换术后谵妄的影响

姚杰 刘斐 左慕妍 陈艳林 徐晓晴 王丽 滕金亮 李福龙

术后认知功能障碍是老年病人术后常见的并发症。有研究显示，老年病人髋关节术后认知功能障碍发生率高达38%～40%[1]。目前，其发病机制还不清楚。以往的国内外研究显示，围术期过深的麻醉深度会导致术后谵妄发生率增加，因而深度麻醉是老年人术后发生谵妄的独立危险因素[2-3]。因此，在满足麻醉的前提下，最大程度降低麻醉药物用量是非常有必要的。全凭静脉三通监控自动注射系统(Concert-CLE)是以麻醉意识深度指数(CSI)为反馈信号的闭环靶控输注系统，通过实时控制麻醉深度，避免围术期过深或过浅的麻醉,从而降低病人术后不良并发症的发生率[4]。本研究拟观察老年病人髋关节置换术后谵妄与闭环靶控输注丙泊酚的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入2017年12月至2019年12月在我院骨科行髋关节置换术的老年病人，共60例，采用随机数字表法将病人分为2组：闭环靶控输注组(A组)和经验组(B组)，每组30例。入选标准：(1)年龄65～80岁，性别不限；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(3)BMI为18～25。排除标准：(1)既往出现谵妄状态；(2)既往有PD和癫痫病史；(3)已经明确诊断的抑郁、痴呆和精神分裂症；(4)既往有高血压、DM和CHD病史；(5)有严重的肝、肾功能异常和听力障碍者；(6)不签署知情同意书的病人。剔除标准：(1)已进入临床试验却发现不符合入选标准；(2)符合入选标准但未按设计方案完成整个临床试验方案者。本研究获河北北方学院附属第一医院伦理委员会批准，病人及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有入组病人均未应用术前药，术前常规禁食禁饮，入室后开放外周静脉通路，从入室到麻醉诱导前给予补充平衡盐溶液(河北天成药业股份有限公司，生产批号20173024)7 mL/kg，面罩给氧，调节氧流量4～5 L/min，监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)和SpO2。麻醉诱导：A、B组分别连接丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产, 批号：11907081)闭环靶控输注系统和传统靶控输注系统，Concert-CLE由深圳威力方舟公司生产，传统靶控输注系统采用思路高CP-600泵注。2组病人均常规监测CSI，初始血药浓度均为3～4μg/mL。其中A组以CSI值达到45～55范围时，开始启动反馈控制系统，B组在CSI值达到45～55范围时，手动调节血药浓度使CSI值维持在45～55。2组在启动丙泊酚输注前，均给予利多卡因(中国大冢制药有限公司，生产批号20065388)1 mg/kg。诱导开始后，2组均在CSI值达到45～55后给予咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，生产批号20113433)0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20003688 )3～5μg/kg，待病人入睡后静脉推注顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号20060869)0.15 mg/kg，眼睑反射消失后经口明视气管插管，听诊双肺呼吸音对称并固定气管导管，连接麻醉机[德尔格医疗设备(上海)有限公司，型号Perseus A500]。设置机械通气参数：呼吸频率(R)12次/min，潮气量(TV)6～8 mL/kg，吸入氧浓度(FiO2)80%，吸呼比(I/E)1：2，术中维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持：采用微量泵泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20030199)0.1～0.3μg/(kg·min)，按需追加顺式阿曲库铵，术中维持CSI值在40～60之间。所有病人均在手术结束前30 min停止追加肌松药，静脉推注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20054256)10μg术后镇痛。当开始缝皮时，停止丙泊酚输注，手术结束时停止瑞芬太尼输注。所有入选病人术毕均不用肌松拮抗药，待病人意识、自主呼吸恢复，拔除气管导管，使用面罩吸氧，待病人Aldrete评分[5]≥9分，送回病房。

术中维持血压为基础血压±20%，若血压低于基础血压的20%，立即给予麻黄碱(南阳普康药业有限公司，生产批号41022708)6 mg静脉注射；高于基础值20%时，给予降压处理，若出现HR≤50次/min时，立即给予阿托品(天方药业有限公司，生产批号41020120)0.5～1 mg静脉注射。

1.3 观察指标 采用谵妄评定法(CAM)[6]评分检测2组病人麻醉前和手术后的认知功能，观察所有病人麻醉前，术后2、6 h和1 d的谵妄状态。谵妄评分标准为：<19分提示无谵妄，20～22分为可疑谵妄，>22分提示有谵妄。记录所有病人围术期发生CSI值低于40的情况及各项指标，包括麻醉和手术时间、液体出入量、麻醉药物的总用量；恶心呕吐、躁动和术中知晓等不良反应情况；术后1 d采用VAS评价疼痛。

2 结果

2.1 一般情况 60例病人中，因病情需要带管回ICU病房观察者1例，术后拒绝配合者1例，最终58例老年病人最后完成评估。2组病人的性别、年龄、体质量、身高和受教育程度等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人的一般情况比较

2.2 2组病人术中情况比较 2组病人的手术和麻醉时间、术中输液量、出血量、尿量以及VAS 评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组病人围术期情况比较

2.3 2组病人术中及术后相关情况比较 2组病人均未见术中知晓发生，2组病人术后躁动和恶心呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术中及术后2组病人相关情况比较(n，%，n=29)

2.4 麻醉药物使用情况 与B组比较，A组病人围术期丙泊酚、顺式阿曲库铵的用量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组病人围术期麻醉药物用药情况比较

2.5 CSI值变化情况 A组围术期有2例发生过CSI值低于40的情况，而B组有9例，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 2组病人麻醉前后CAM评分比较 2组病人术后2、6 h及1 d的CAM评分均有不同程度的升高，与麻醉前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组术后2、6 h CAM评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d，2组CAM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组病人麻醉前后CAM评分比较

2.7 2组术后谵妄发生率比较 A组麻醉术后发生谵妄5例，发生率为17.2%，而B组麻醉术后发生谵妄11例，发生率为37.9%，A组术后谵妄发生率低于B组，但差异无统计学意义(P=0.078)。

3 讨论

谵妄作为术后并发症之一，其病理生理学机制目前仍不清楚，目前已知与γ-氨基丁酸(GABA)前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平有关[7-8]。而全身麻醉药物如丙泊酚能明显减少神经细胞中的GABA能神经元[9]。提示麻醉因素在术后认知功能障碍的发生中起非常大的作用。因此，在围术期尽可能减少麻醉药物的使用对老年病人术后恢复至关重要。由于老年人自身特有的药代动力学和药效动力学发生变化，导致麻醉用药量难以精确把控，而且老年人相对于成年人个体差异也更加巨大[10]。因此，如何科学合理地使用麻醉药物是临床麻醉工作的研究重点。

靶控输注系统是近20年来麻醉静脉药物输注系统中提出的新概念，根据有无反馈信号可将靶控输注系统分为闭环、开环2种。由于目前无法实际测量药物的效应浓度，血浆药物浓度也无法进行实时测量，因此需要采用其他监测麻醉深度的指标来作为反馈信号。Concert-CLE是以CSI为反馈信号的丙泊酚闭环靶控输注系统。它极大地解决了临床麻醉中麻醉深度无法精确掌握的问题。以往研究显示，闭环靶控输注丙泊酚能显著减少围术期丙泊酚的使用剂量，并能有效降低麻醉相关的并发症。但能否改善老年病人苏醒期谵妄的发生目前还不清楚。因此，本研究尝试将闭环靶控输注丙泊酚用于老年人髋关节置换术，并观察其实际临床应用效果。

以往研究表明，术后谵妄与病人的年龄、麻醉用药、麻醉深度、手术时间、术中出血和术后疼痛等因素相关。本研究结果显示，闭环靶控输注组和经验组的病人手术一般情况差异没有统计学意义，但闭环靶控输注组丙泊酚和顺式阿曲库铵的用量显著减少，这与闭环靶控输注系统能够精确地控制麻醉深度有关。闭环靶控系统可以通过反馈的麻醉深度来为病人自动计算最合理的追加用药剂量，从而避免以往人为控制麻醉深度而导致麻醉过深或过浅的情况。本研究结果发现，闭环靶控输注组围术期CSI值低于40的发生率比经验组减少24.1%，显著降低了围术期过深麻醉情况的发生。

老年人在全麻后苏醒期因脑内生化代谢、生理功能紊乱，极易导致以注意障碍、记忆力减退、定向障碍、知觉障碍、精神运动性兴奋和迟缓以及睡眠障碍为特点的苏醒期谵妄[11]。而苏醒期谵妄易导致机械通气时间延长，并容易导致各种并发症的发生，从而延长住院时间，增加院内死亡率[12-13]。本研究结果显示，闭环靶控输注组和经验组麻醉后CAM评分较麻醉前各有不同程度升高，但闭环靶控输注组术后 2、6 h CAM评分明显低于经验组，但2组术后1 d的CAM 评分差异无统计学意义，表明这2种输注方式都能对病人术后认知功能产生影响，主要是由于老年病人的代谢功能下降，且细胞的功能也下降，其肾脏清除药物的能力降低，从而影响认识功能。

本研究还存在不足，如早期术后谵妄多数是可逆的，本研究只观察了老年病人术后早期的认知功能情况，对于术后长期的认知功能情况还有待进一步研究与探讨。但本研究2组术后谵妄发生率差异无统计学意义(P=0.078),可能因为本研究样本量较少。

综上所述，丙泊酚闭环靶控输注可减少老年病人全身麻醉药物的用量，并显著降低病人术后谵妄评分。