CRAMS 评分对急诊创伤患者病情及预后评估的应用价值

颜春悦 陈群林 洪丹慧

创伤指机械因素引起人体组织或器官的破坏，是常见病、多发病，临床表现十分复杂，严重程度差别也很大，轻者可自行痊愈，重者可引起全身反应，造成窒息、意识障碍、致命性失血、休克等症，危急生命，需临床及时有效救治［1］。严重创伤引起的疾病致残致死率高，又多见于青壮年，潜在寿命丧失年数多，如何准确判定急诊创伤患者的伤情，早期识别危重患者并予以及时有效的医治，是急诊医学需要解决的一项重要问题［2］。CRAMS评分是一种判断早期伤情的量化评分方法，以往多用于院前急救，为现场检伤分类提供依据，但CRAMS 评分用于急诊创伤院内伤情评估与预后判断的研究较少。本文以常用创伤严重程度评分（ISS）为对照，总结CRAMS 评分院内判断急诊创伤伤情及评估预后的临床价值，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①外界暴力致急性创伤，首诊于急诊科；②发病至入院时间≤3 h；③入院简明损伤评分（AIS-90）≥3 分；④初入院时接受CRAMS 量表、ISS 量表与急性生理与慢性健康评分（APACHE-II）评估，获得明确的评分结果；⑤以出院日期为观察终点，临床资料完整，预后明确。（2）排除标准：①合并严重内科脏器疾病；②未经急诊救治即死亡。2020 年1 月至2020 年12 月广东省汕尾逸挥基金医院急诊科收治符合研究条件的创伤患者共153 例，其中男性84 例，女性69例；年龄14-86 岁，中位年龄42 岁；致伤原因：交通事故46 例，意外跌倒39 例，重物压砸22 例，机械损伤20 例，高空坠落14 例，其他12 例。

1.2 方法 研究对象均分别应用CRAMS 量表和ISS 量表对创伤严重程度进行评估。CRAMS 量表共有5 个评分项目，包括：循环（毛细血管充盈情况及血压水平）、呼吸（有无自主呼吸及异常）、胸腹部（有无压痛或紧张、连枷及贯穿）、运动（对刺激疼痛反应）、语言（有无错乱或不能理解的词语）。采用三级评分法，每项分别计分0-2 分，总得分0-10 分，评分越低，创伤越严重。ISS 量表从头颈部、面部、胸部、腹部、四肢、体表六个部位进行评价，各部位依据损伤程度分别记1-6 分，取其中3 个部位最高分值的平方和，即为ISS 评分，最高值75 分，评分越高，创伤越重。

1.3 观察指标 （1）比较急诊救治后生存患者与死亡患者CRAMS 和ISS 量表的评分结果。（2）另绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC），按照约登指数最大法，选取急性创伤潜在危重症最佳截断点，分别为CRAMS 7 分、ISS 24分。基于最佳截断点，以同期APACHE-II 评估结果为金标准，PACHE-II 理论最高值为71 分，≥15分为重症，＜15 分为非重症，计算两种评估方法判定急诊创伤严重程度的灵敏度与特异度。以CRAMS/ISS 与APACHE-II 诊断同为重症为真阳性（A），CRAMS/ISS 诊断重症但APACHE-II 诊断轻症为假阳性（B）、CRAMS/ISS 诊断轻症但APACHE-II诊断重症为假阴性（C）、CRAMS/ISS 与APACHE-II诊断同为轻症为真阴性（D）。灵敏度=A/（A+C）×100%；特异度=D/（B+D）×100%；准确率=（A+B）/（A+B+C+D）；阳性预测值=A/（A+B）×100%，阴性预测值=D/（C+D）×100%。（3）以CRAMS 7 分为临界值，将CRAMS＞7 分的125 例患者纳入C-轻症组，CRAMS≤7 分的28 例患者纳入C-重症组；以ISS 24 分为临界值，将ISS＜24 分的134 例患者纳入I-轻症组，ISS≥24 分的19 例患者纳入I-重症组。比较观察各组死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件包进行数据处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急诊创伤患者预后情况 153 例急诊创伤患者中生存139 例，救治成功率90.85%，14 例患者伤情过重抢救无效死亡，死亡率9.15%。

2.2 不同预后患者CRAMS 量表与ISS 量表评分比较 53 例患者中，生存患者CRAMS 量表评分高于死亡患者，ISS 量表评分低于死亡患者，差异有统计学意义，见表1。

表1 不同预后患者CRAMS 量表与ISS 量表评分比较（x ± s，分）

2.3 CRAMS 量表与ISS 量表评估危重创伤的灵敏度与特异度 根据APACHE-II 评估结果，153 例中危重患者31 例，轻症患者122 例。以此为金标准，CRAMS 量表评估急性创伤危重症的灵敏度高于ISS 量表，灵敏度、准确率、阳性预测值与ISS 量表均无统计学差异，P 均＞0.05，详见表2-4。

表2 CRAMS 与金标准诊断结果比较

表3 ISS 与金标准诊断结果比较

2.4 CRAMS 量表与ISS 量表评估预后比较C-重症组与I-重症组患者死亡率分别高于C-轻症组与I-轻症组，差异有统计学意义，P 均＜0.05，详见表5。

3 讨 论

3.1 常用创伤评分 通过创伤评分对急诊救治严重多发伤、复合伤患者的伤情进行量化评估，为临床采取行之有效的救治措施提供重要指导，同时也可用于评定创伤救治治疗及判断患者预后［3］。目前，急诊救治创伤患者时可用于病情判断及预后评估的评分量表诸多，常用包括APACHE II、ISS、创伤与损伤严重程度评分（TRISS）、新损伤严重度评分（NISS）、创伤严重度特征评分（ASCOT）等［4］。这些量表评估项目普遍较多，临床以此对急诊创伤患者进行评估时，采集相关数据信息不仅需要耗费大量的人力，也需要较长的时间，其中部分量表参数涉及实验室检测与影像学检查，耗时更久，难以快速反映患者即时情况［5］。ISS 需要影像学检查协助诊断，一些机体内部损伤也需要术后病理才能明确诊断，针对以与伤情的判断相对延后，亦难以表达病情的动态演变过程［6］。

表4 CRAMS 量表与ISS 量表评估急性创伤危重症的灵敏度与特异度

表5 CRAMS 量表与ISS 量表评估预后比较（例）

3.2 CRAMS 评分的特点 CRAMS 评分是一种现场快速分类方法，将严重创伤患者与一般创伤患者区分开来，完成检伤分类［7］。此法仅从循环、呼吸、腹部、活动、语言五个方面进行评定，应用简单便捷，可以在短时间内为临床提供有价值的伤情判断信息，为决策救治方案提供依据和参考［8］。有学者对CRAMS 量表评估急性创伤预后的分辨能力进行研究，通过绘制该量表与ISS 量表的ROC，发现CRAMS 量表的AUC 明显高于ISS，具有更好的急诊创伤预后评估价值［9］。CRAMS 评分用于院前急救时，以9 分以下为重度创伤评估标准，有学者对其进行修正，将7 分作为临界值，通过研究证实CRAMS 评分在7 分以下的创伤患者病死率明显高于7 分及以上患者［10］。本次研究结果显示：以7 分和24 分为临界值，CRAMS 与ISS 判断重症患者的死亡率均高于轻症患者，两者准确性无统计学差异，且前者敏感度更高，提示CRAMS 可更好的识别急诊创伤中的危重患者。但CRAMS评分的特异度相对要低，提示假阳性偏多，因此建议用于重症创伤临床初筛及动态评估。实际救治中，仍需联合多方法对患者伤情进行综合判断，为有效救治提供充分的依据和参考。

综上所述，CRAMS 评分法评估急诊创伤患者病情及预后可以获得与ISS 相当的准确性，但敏感度更高，且操作简单，评估快速，可及时可靠地反映伤情，对早期发现危重症创伤患者并予以及时救治具有积极作用，建议临床推广应用。