中国重大疾病保险制度建设研究

摘   要：重大疾病保险是中国健康保险的主力军，构建好中国重大疾病保险发展的制度基础对于促进健康保险发展、实现健康中国目标至关重要。本文追溯了重疾险的制度起源，总结了中国重疾险的发展及制度演进，分析了我国关于重大疾病与重疾保险定义的多重社会误解、逆向选择与销售误导之间的行业规制困境、“保死不保生”的根本性发展难题、产品类型创新的盈利性挤压桎梏、重疾与轻症赔付设置的本质性权衡、调整缓慢的弱规范化经营环境六大问题，并借鉴国外重疾险制度建设的模式与经验，提出了相对应的政策建议。

关键词：重大疾病;健康保险;轻症

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2021.12.005

中图分类号：F831.2                文献标识码：A        文章编号：1003-9031（2021）12-0032-10

重大疾病保险（以下简称“重疾险”），是指当由保险公司经办的特定重大疾病风险发生时，如若被保人达到了保险条款所约定的重大疾病状态，保险公司根据保险合同约定直接给付保险金的商业保险类型。在2007年我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》问世13年之后，2020年6月由中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》向社会公众公开征求意见，其对重疾险及重疾定义的适用范围、使用原则、附则等条目进行修订和调整，引发了保险实务界、理论界、以至整个社会的极大关注①。重疾险作为给付型保险产品，在促进我国健康中国战略实现的过程中起到了功能互补的作用。对于整个健康保险市场而言，重疾险一度占到了中国健康保险市场份额的60%以上。在健康保险下属的疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险四大主险之中，重疾险是疾病保险的核心，也是我国健康保险产品市场的主力军，对于促进中国健康保险高质量发展至关重要。

一、我国重疾险发展现状及制度建设分析

（一）制度起源的追溯

重疾险制度起源于一位南非的心脏外科医生马里优斯·巴纳德博士（Dr. Marius Barnard）。他是1967年世界首例心脏移植的手术实施者，在此之后于1983年缔造了重大疾病保险制度。在一次问诊一名离异女性患者的病例中，患者在马里优斯·巴纳德医生帮其成功完成肺部癌细胞切除手术之后，为了给孩子留下积蓄和教育金，不顾术后至少休养2年的医嘱，因提前上班而劳累去世。这一不幸的病例触动了马里优斯·巴纳德医生的神经，他与南非当地的保险公司合作设计了一款保险产品，以使得病人能够在被确诊重大疾病之后获得一笔保险金，该保险旨在填补其治疗、康复、收入损失三方面的费用。而当时马里优斯·巴纳德医生与南非当地保险公司合作开发的重大疾病保险还只能保障癌症、急性心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥手术4种疾病。

（二）中国重大疾病保险的发展及制度演进

1.发展之初的制度萌芽时期

在1995年，重大疾病保险作为舶来品被引入到了我国，我国重大疾病保险最开始的病种设置一般只为10种左右，且发展模式极为粗放，市场上消费者的接受程度也不高。各家险企虽有增加其产品所附带疾病种类的尝试，但无奈各家险企对于各类疾病的解释不一、理赔标准各异，我国重疾险市场也因此一直处于停滞不前的状态。

2.逐渐发展壮大时期

2007年4月，中国行业保险协会同中国医师协会共同制定并发布了《重大疾病保险的定义使用规范》，我国的重大疾病保险制度这才终于有了统一化、规范化的行业标准、产品设计和理赔准则。其规定以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括6种标准化必保重疾。另外，其还规范化了25种标准化重疾的定义。根据《人身保险产品市场调研报告（2018）》统计显示，这其中的6种标准化必保重疾可以占到实际重疾发生率的90%左右，而25种标准化重疾发生率占比高达95%以上。由于这25种标准化重疾较为严苛的赔付条件，使之基本都附带了赔偿部分保额的对应轻症责任。因此，如若将25种标准化重疾进行再度拆分，重疾险的规范化保障范围可分为6种必保标准化重疾、19种非必保标准化重疾、25种标准化重疾对应的23种轻症责任（严重阿尔茨海默病、语言能力丧失无对应的轻症责任）三个层次（见表1）。自此，产品行业规范化准则的出台整肃了市场秩序，提供了我国广大险企经营重大疾病保险的基本制度基础，中国重疾险步入逐渐发展壮大时期。

3.规范化调整的新时代

2020年3月，中国保险行业协会联合中国医师协会推出了第一版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》。2020年6月1日，在中国银保监会的指导下，中国保险行业协会同中国医师协会在官网发布了第二版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，并开始正式向全社会公开征求意见。2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。我国重大疾病保险制度建设正式进入到规范化调整的新时代。

修订的内容涉及其保障程度上限的提升、部分疾病定义的文字优化、赔付限定条件的放宽、疾病名称表述的规范、术语释义的调整、个别除外责任的完善等方面。最值得注意的“硬核”内容在于以下五点。一是参考了英国、加拿大、新加坡等国的经验，坚持将较易治愈的原位癌不纳入到“恶性肿瘤”的标准化重疾定义范围。但险企可以自行以附加责任的形式，将其纳入到产品保障范围进行承保。二是将重疾所对应的轻症责任赔付上限设定为保险金额的30%，并特别强调具有多次轻症赔付责任的，也不得高于同一赔付次序的相应重疾保额的30%。相較于原先规范修订版本中不高于20%的设定，此举已进一步提高了轻症的保障程度。三是扩展了原先25种标准化重疾的定义范围，优化了其定义内涵。该规范对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种标准化重疾进行保障范围扩展，对严重慢性肾衰竭等7种标准化重疾的疾病定义进行完善与优化。四是首次进行了3种标准化重疾所对应轻症定义的标准化和强制性必保。将重疾险定义的规范化领域与强制性必保范围涉及到了其所附带的轻症责任，以引入重大疾病保险的分级赔付体系，即在发生率占比达到90%以上的6大必保标准化重疾中，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病所对应的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3类轻症责任实施定义标准化与重疾险强制性必保。而且，这3种也是轻症中发生率最高的3类疾病。此次修订使得行业标准得以统一。另外，对于广受关注的甲状腺癌，因其低死亡率、高生存率、较低的治疗费用、越来越高的检出率、大幅提升的发病率，一度被业内戏称为“喜癌”。所以，TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌被划定到了轻度恶性肿瘤的轻症责任范围，赔付上限为对应恶性肿瘤重疾保险金额的30%，将根据罹患癌症的严重程度实行分级赔付，以实现推进重疾险产品稳健运营与激发险企承保意愿的目的。五是增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种标准化必保重疾。这使得在该最新规范的框架内，我国重疾险的重大疾病涵盖28种标准化重疾，而其中又包括了9种必保标准化重疾。按照赔付的限定标准，28种标准化重疾又可划分为确诊即赔的3种、实施某种治疗手段后赔付的5种和达到某种疾病状态后赔付的20种（见表2）。中国重大疾病保险保障责任的标准化范围可再重新分为9种必保标准化重疾、19种非必保标准化重疾、3种必保标准化轻症三个层次。

二、我国重疾险发展及制度建设中存在的问题分析

（一）关于重大疾病与重疾险定义的多重社会误解

一是必保的标准化重疾其实发生率占比可达90%以上，仅“恶性肿瘤”一项就已经占到总重疾发生率的七成以上，单纯追求重疾数量的多寡并无意义。重疾的病种设置过多其实更多是营销手段和噱头。目前，市面上的重疾险产品最多的已将病种设置到了120多种以上，很多重疾都是极为罕见的疾病，但广大保险消费与全社会却似乎都存在着追求重疾病种数量、认为其多多益善的误解。二是懂医学而不懂保险的消费者会把关注的焦点集中到重大疾病定义严苛的出险赔付要求之上，特别是对于重疾治疗方式的要求，认为其难以触发和达到赔付条件，是骗钱的圈套，却忽视了其重疾所对应轻症赔付责任的设置。更为严重的是，现代医学与医疗手段发展迅速、日益更新，而中国重大疾病保险的定义却鲜为改变、调整。定义方式的滞后造就了理赔难题。另外，即使是知晓重疾之下还附带有对应的轻症责任的保险消费者，也不可避免地怀有自己购置的究竟是真正的重大疾病保险还是轻症保险的疑问。三是对重大疾病保险与大病保险之间存在认识上的混淆。重疾险与大病医疗保险在字面名称上相似，但其实功能各异、定义迥然不同。重疾险是给付型的、达到一定限定条件下自动触发赔付的商业疾病保险类型;而大病保险是消费型的、实行大额医疗支出费用报销形式的社会基本医疗保险险种。保险消费者经常认为既然已经有了全民福利型的城乡居民大病保险，再添置商业性质的重大疾病保险便等同于“鸡肋”。

（二）逆向选择与销售误导之间的行业规制困境

一方面，受制于大量非正规营销员所主导的“人海战术”与较差的保险业诚信环境，我国重疾险产品销售误导频出。以添置更多的重疾险险种数量，换取核心非标准化重疾，定义弱化与绿色就医通道等增值服务的减少，都是惯用的手段。另一方面，因为是给付型的险种又加上日益发达的医疗技术、体检技术、基因诊断与识别技术，其逆向选择又不可避免。也就是说，实际上存在隐性的“带病投保”行为，再加上在保险业不佳的社会舆论评价下理赔纠纷更偏向于投保人的惯例，酝酿了重疾险逆向选择与销售误导之间的行业规制困境。

（三）“保死不保生”的根本性发展难题

罹患限定赔付标准极高的重大疾病实际上存活概率并不高，但重大疾病保险为了区分于寿险的死亡保险金做了一个生存期的责任设置，以解决其“保死不保生”的根本性难题。生存期即要求被保險人在被诊断确定为已经罹患重大疾病之后，还需要再存活一段时间才能够领取重大疾病保险金。但实际上重疾存活率低、治疗费用高又急需保险金救助，这使得被保险人易于陷入困境，更加深了其对重疾险的误解。另外，按照重疾险产品中重大疾病给付责任与死亡责任之间的关系，我国重疾险又可分为完全提前给付型、部分提前给付型、额外给付型3种。完全提前给付型即重大疾病给付责任保额与死亡责任保额形成完全的替代关系，重大疾病给付责任触发后死亡责任也就随之终止;部分提前给付型即重大疾病给付责任的保额大于死亡责任的保额，但仍有一部分的替代关系，重大疾病给付责任触发后死亡责任继续有效，但保额会发生一定程度的削减;额外给付型即重大疾病给付责任保额与死亡责任保额之间是一种互不影响的平行关系，重大疾病给付责任的触发并不会影响到死亡责任。在重疾险内部，重大疾病给付责任与死亡责任之间的关系、生存期的设置需要厘清，以妥善解决其“保死不保生”的根本性发展难题。

（四）产品类型创新的盈利性挤压桎梏

我国重疾险的产品类型创新无外乎防癌险与“多倍保”两种形式。防癌险即专门针对重大疾病“第一高手”癌症（恶性肿瘤），进行保额针对性加强。据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）统计，人一生罹患各类癌症的概率超过30%，重疾防癌险的设置即为了专门针对这一状况。 “多倍保”即对重复罹患重疾的可以多次给付保险金、进行多次理赔，在一定程度上也是为了克服“保死不保生”根本性发展难题的一种举措。但重疾险的产品类型创新对于承保的险企造成了盈利性挤压的桎梏。基因识别与诊断技术使得罹患癌症存在某种先天性与可预测性，专门针对癌症的防癌险具有了一定的“带病投保”意味。随之医疗技术的不断发展，被保险人治疗后存活概率增加，“多倍保”的理赔次数超出预期。而保险公司在盈利性挤占之下，采取了疾病分组、同一组内限定只能赔付一次的产品给付责任设置。但这一赔付方式创新又给险企留下了将最核心的几类重大疾病、相关性并不高的几类疾病放入一组的产品设计空间。从长远上看会损害保险业社会信任度、降低重疾险产品美誉度并引发理赔纠纷。

（五）重疾与轻症赔付设置的本质性权衡

因为重疾险本身“重大疾病+对应轻症”的赔付责任设置，我国现行的重大疾病保险保障责任范围其实提供的是一揽子重疾与轻症的给付责任。这就使得在重大疾病保险产品条款内部，存在着重疾与轻症赔付设置的本质性权衡。重大疾病实际上的限定性赔付标准很高，极难以直接触发，所以引入轻症进行责任补充。而轻症的发生率高，将重疾险的关注焦点集中在轻症上似乎也更为实惠、实际。但这样好像又偏离了重大疾病保险的本质，从而演化成为了一种“轻症保险”的实质性形式。

（六）调整缓慢的弱规范化经营环境

重疾险这种与现代医学发展密切相关的产品类型，再加上我国保险业较弱的社会信任度与不诚信营销环境，亟待规范化经营。但我国的重大疾病保险面临的却是一种调整缓慢的弱规范化经营环境，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》长达十余年且非制度化的修订中断区间，给整个中国重大疾病保险市场留下了行业之殇。参照英国等重大疾病保险发展良好的国家，制度化、动态、迅速地进行重疾险定义与经营规范的修订、调整、完善其实早已经成为了一种共识。配置一项重大疾病保险产品，参考通常重疾的医疗费用水平，一般需要30万保额每人次，如果以家庭为单位，通常的三口之家则需要50万保额。分期缴纳重疾险保费是一项不小的个人与家庭决策，逐年动态调整的规范化经营环境对于我国重大疾病保险的长期、可持续发展至关重要。

三、国外重疾险发展及制度建设的经验借鉴

（一）国外的制度建设实践

1.南非的组合型模式

南非作为重疾险起源国，受困于本国居民不算高的收入水平，其采取的是组合型（Unitized）模式。2009年，由來自相关行业组织的医生、核保人员、理赔人员、精算师等组成了南非重大疾病保险标准发展项目小组，牵头制定并推出了南非的重疾定义行业规范。恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风和冠状动脉搭桥术这4大重疾是规范化定义之下的南非重大疾病保险保障核心。而每种重大疾病都分为A、B、C、D四种严重程度，险企对每种重疾的赔付范围均设定在0～100%之间，其采取分层给付并借助保险经纪人市场进行销售。市场上可供保障的重疾最多已经可达20多种。但为了规避保费的过多增加，被保险可以自由地组合（Unitized）自己的综合性重大疾病保险保单。从而根据自身的保险利益，针对性地获得几种重疾的保障，而不必增加缴纳毫无必要的额外保险费。

2.英国、澳大利亚的前端投保动态规范化、后端保单多功能灵活流通模式

英国、澳大利亚的重疾险制度采取的都是一种前端投保规范化、后端保单多功能灵活流通模式。1999年，英国保险行业协会发布了《重大疾病保险最佳操作指引》，并规定每三年修订一次，还可以随时、临时进行中期修订。对于前端的投保环节，其定义规范、标准严谨。澳大利亚早在1987年就引入了重大疾病保险制度，对于前端投保环节的动态规范化，还实行保证续保的自然保费，这区别于大多数国家通常所实施的均衡保费。英国、澳大利亚在重疾险后端都很重视保单的灵活流通，贯通了保单抵押贷款的渠道，以发挥其家庭金融行为的多功能性。英国的重疾险保单还与房屋按揭贷款直接挂钩，一旦被保险人因罹患重大疾病，无法正常工作以获取持续性收入来偿还房屋贷款，被保险人能直接使用英国重大疾病保险的保额赔付额来偿还房屋按揭贷款。大部分英国重疾险的投保金额和保险期都与房屋按揭贷款合同直接对应，银行风控部分也将重疾险作为住房按揭贷款授信的重要考量条件。所以，英国重疾险的平均期限基本上为20～30年，而且创新了回购式选择型重大疾病保险的产品类型。该产品的条款规定，在保险人给付了重大疾病保险金之后，如果被保险人在某一特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例，使死亡保障有所增加;如果被保险人再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例，最终使死亡保障可以达到购买之初的保额。

3.美国的寿险附加险模式

美国的重大疾病保险制度采取的则是一种寿险附加险模式。首先，美国重疾险对重大疾病的定义很讲究，要么是会身故或留下终身伤残的严重疾病，要么是需要长期护理且难以治愈的慢性疾病，不然就是存活率极低的终末期疾病或绝症，再就是会造成劳动能力丧失的伤残。其采用寿险附加险模式的根源在于，美国医疗保险“保大不保小”且理赔额不设上限的特点。因为美国医疗保险的覆盖面很广，所以重疾险只是起到提前赔付的寿险附加险功能性补充作用，主要是针对于医疗险并不覆盖的长期护理负担与失能收入损失，如美国国际集团（AIG）、国家人寿（National Life）等保险公司的寿险附加险重疾险产品。

（二）经验借鉴

一是前端投保实施动态调整的规范化管理。纵观各国的重大疾病保险制度，因为相关医学知识的复杂性与高门槛，都加大了对前端投保环节的规范化管理。规范的具体内容在于，对重大疾病的定义、理赔条件与相关术语阐释，协同医师行业协会制定整齐划一的行业标准。另外，对于规范化的标准，还随着医疗技术的发展而与时俱进，必须制定灵活的、定期动态调整的规范化管理框架。

二是后端拓宽保单的多功能灵活性流通。在重疾险保单流通的后端，要畅通其灵活流动和调整，实现其多功能性。如与按揭住房贷款挂钩、提供保单抵押贷款的融资手段、实施回购式选择型重大疾病保险的产品类型创新等，从而使得重疾险不仅是人身标的上“活的保险”，还是资金流动性意义上“活的保险”，以提高投保人配置意愿。

三是因地制宜地建设重大疾病保险制度。要注意重疾险与其他制度的衔接，因地制宜地建设重大疾病保险制度。如英国重疾险直接挂钩于一直景气较高的英国房地产按揭贷款市场、美国高额医疗险下重疾险寿险附加险形式的功能性补充，以及南非尽量帮助投保人压缩保费负担的综合性重大疾病保险组合型（Unitized）模式。

四、政策建议

（一）加大宣传与相关知识普及

加大对重疾险及重疾定义宣传与相关知识普及。作为中国商业健康保险市场上的主力军，不同于其它相对冷门的商业性健康保险产品，重大疾病保险需求旺盛，广大保险消费对其了解、投保的热情都很高。但目前大多相关知识的普及都是借助于微信公众号、抖音小视频等私人自媒体，这样极容易被出于盈利性动机而形成以讹传讹的销售误导，导致了最终的理赔纠纷与社会信任度下降。因此，通过中国保险协会等非营利性质的行业组织开设官方的权威宣传与相关知识普及渠道很有必要。

（二）标准化、规范化前端的险企承保、被保险人投保行为

对于重大疾病保险前端的险企承保、被保险人投保行为，还可以作进一步的标准化与规范化。一是理赔限定条件与治疗方式相挂钩的设置并不合理，应予以取消。二是对于必保标准化重疾所对应的轻症可优先实施标准化与必保，以尽快构建中国重大疾病保险的规范化、标准化分级赔付体系。三是对“多倍保”的疾病病种分组方式应进行政策指引，以防止险企利用多次赔付与疾病分组之间的相互抵消作用，而将“多倍保”变为形同虚设的噱头，进行销售误导。四是标准化重疾与必保标准化重疾的数量和范围还可以再拓展，以提高我国重疾险产品的标准化与规范性。

（三）构建“保险科技+重疾险+健康管理”的全产业链闭环

利用大数据、基因识别与诊断等保险科技手段作为突破口，构建中国重大疾病保险的“保险科技+重疾险+健康管理”全产业链闭环，以摆脱其盈利性挤占桎梏。借助运动手环等智能化设备，将重疾险的保费厘定进行动态的差异化管理。将高端体检等健康管理服务引入到重疾险的增值服务系列之中，以满足高净值客户的多元化健康管理需求。深度挖掘重疾险还未开拓的新盈利点，以遏制带病投保的逆向选择行为，实现健康中国战略目标之下的重疾险健康管理、健康促进功能。

（四）拓展产品的多样性与保单的多功能性

通过回购式选择型重大疾病保险产品创新类型的引入，来解决提前给付型重疾险中重疾给付责任与死亡责任的替代问题。利用大数据、智能化设备、基因技术来推动防癌型、“多倍保”产品类型创新的保费差异化厘定，提高消費者“获得感”与参与的趣味性，甚至可以借鉴南非重大疾病保险组合型（Unitized）模式，推出由消费者自行搭配组合病种、险企再给出对应保费的高灵活性形式，以构建多样的重疾险产品供给体系。对于保单而言，要实现其多功能性。一是打通保单抵押贷款渠道，以实现其家庭理财的金融属性;二是可借鉴英国的经验，实行银保合作，将重疾险与银行抵押贷款相挂钩，作为银行住房按揭贷款授信的重要考量条件。

（五）建立中国公民疾病数据库

联合医师行业协会与阿里、腾讯等互联网巨头，建立各类重大疾病、轻症发生率数据库、重疾与轻症相关性统计分析数据库。理清各类疾病之间的发生率与相关关系，实行重大疾病保险费率的科学化厘定，为其“重疾+轻症”的保障责任设置提供依据。实现其给付责任安排的最大程度科学化，并定时将其部分内容向社会公开，以消除保险消费者疑问。等到条件成熟时，重大疾病的定义与限定性赔付条件还可以适当、适度地进行放宽、放开。

（六）引入重疾险规范化运营的第三方定期动态调整、评估机制

参考国际经验，引入重疾险规范化运营第三方定期动态调整、评估机制势在必行。我国的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》理应在中国银保监会及其派出机构的监督与指导下，联合中国保险行业协会、中国医师协会，实施定期修订、动态化调整。其修订与调整的周期应该在3～5年左右。如遇到极为特殊情况的，还应提供相机抉择的机会，可预留能够进行中期修订的灵活性调整空间。修订时，应成立向全社会征求意见的重大疾病保险专家小组。专家组成员应适度、适量地引入大学医学、保险学教授等行业第三方人员，以实现我国重疾险规范化措施与准则的客观务实和与时俱进。

（责任编辑：孟洁）

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基金项目：本文系国家自然科学基金青年科学基金项目“中国式政府竞争对空气污染时空分布的影响研究”（71903008）;国家社会科学基金一般项目“推动经济高质量发展的财政管理体制优化研究”（19BJY216）;中国人民大学科学研究基金（中央高校基本科研业务费专项资金资助）项目“新绩效考核制度下中国式政府竞争对地方政府行为的影响及其福利效应研究”（20XNL002）阶段性研究成果。

收稿日期：2021-10-25

作者简介：曹斯蔚（1991-），男，湖南郴州人，中国人民大学财政金融学院博士研究生。