一例系统性红斑狼疮合并诺卡菌感染患儿的护理*

唐晓燕 夏辉 韦玉华

广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021

诺卡菌多由呼吸道或者破损的皮肤侵入机体引起病变，常见于免疫缺陷患者[1]，成年男性发病率较高，儿童感染诺卡菌鲜少报道，本文总结一例红斑狼疮合并肺部、皮肤诺卡菌感染女童的护理经验，报告如下：

1 病例介绍

患儿女，12岁，因“咳嗽、胸痛6天，发热1天”入院，曾在外院行“头孢唑林”抗感染治疗无效，发热峰值39℃，既往因系统性红斑狼疮、狼疮性肾病住院行抗感染、甲强龙冲击治疗及抑制免疫治疗，出院后逐渐减量服用泼尼松片至本次入院。入院时，患儿体温37.0℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压96/69mmHg，查体可见向心性肥胖，满月脸，面部皮肤可见红斑，压之不褪色，腰臀部、大腿根部可见紫纹。右手拇指可见两个8×8mm脓疱疹，右侧大腿外侧可见一大小约8×8mm的皮下结节，周围红肿，压痛明显。左下肺闻及少量湿罗音，胸片提示：“双肺感染，左侧胸膜炎”。白细胞计数28.39×109/L，粒细胞比率84.6%，C-反应蛋白55.45/L。入院后给予头孢哌酮抗感染治疗，辅以雾化吸入等对症治疗。入院第8天痰涂片及皮肤患处分泌物培养可见诺卡菌，调整用药为亚胺培南+复方磺胺甲噁唑抗诺卡菌治疗，治疗期间一直服用泼尼松、他克莫司、羟氯喹等药物。患儿拇指处脓疱于入院第2天破溃，予生理盐水清洗后外涂百多邦，八天后伤口结痂愈合。入院第3天大腿外侧皮肤结节破溃，经伤口专科护士会诊，予生理盐水清洗待干后喷涂表皮生长因子，覆盖粘性敷料，至出院前大腿外侧伤口干燥，表面鲜红，无分泌物，皮损大小约7×5mm。入院第十四天肺部CT提示两肺多发团块状高密度灶并空洞形成，病灶较前吸收。入院第十六天及二十天复查痰培养，提示无细菌生长。给予带药出院，患者伤口专科门诊换药。十天后患儿大腿外侧皮损已愈合，肺部CT示：双肺感染病灶较前吸收。

2 护 理

2.1生命体征观察 呼吸道是诺卡菌最常见的感染途径[2]，主要表现为发热、咳嗽，胸痛。患儿入院初期表现为间断低热，体温高达39℃，要密切监测患儿生命体征变化，发热时给予降温措施，观察有无头痛、恶心，精神萎靡等中枢神经系统症状，警惕颅内感染的发生。患儿为狼疮性肾病患者，饮食限制钠盐摄入，出汗多时关注电解质情况，准确记录出入量。患儿入院第四天体温趋于正常，至出院未出现发热。

2.2皮肤、伤口护理 皮肤诺卡菌感染表现为皮下蜂窝组织炎及结节形成。患儿表现为右手拇指脓疱和大腿外侧皮下结节，及时留取脓液培养，明确诊断，给予对症处理。拇指处脓疱破溃后以生理盐水清洗+百多邦外涂一周后结痂愈合。大腿外侧皮下结节大小8×8mm，周围红肿，入院第三天破溃，有脓性液渗出，以盐水清洗后涂抹百多邦，渗出逐渐减少，出现10×10mm皮损，喷涂表皮生长因子无好转。伤口专科护士进行会诊后，给予生理盐水清洗伤口待干后喷涂重组人表皮生长因子，粘性敷料覆盖伤口。重组人表皮生长因子能促进组织代谢和分裂，增加表皮细胞的迁移速度，促进愈合。应用粘性敷料期间观察敷料周围有无红疹等过敏症状，渗液超过敷料面积的1/2-2/3及时更换，患儿使用粘性敷料后创面逐渐缩小，出院前皮损面积约7×5mm，出院后继续伤口门诊换药，十日后大腿皮损愈合。对于面部SLE引起的红斑，注意保持清洁干燥，穿宽松衣裤，避免搔抓损伤皮肤引起感染, 使用中性柔和的皂液，住院期间患者面部红斑逐渐好转，未发生皮肤感染。

2.3用药观察与护理 亚胺培南+磺胺是治疗诺卡菌病首选治疗方案[4]，复方磺胺甲噁唑含甲氧苄胺嘧啶，可导致血钾升高，造成肾功能损害，出现结晶尿、管型尿等。用药期间要观察肾功能情况，维持尿量每24小时2000ml左右，观察记录尿液颜色及性状。饮食上限制富含钾的食物。患儿住院期间尿量维持在2000～2300ml/日，无血尿情况，未发生肾功能不全。应用糖皮质激素及他克莫司、羟氯喹抑制免疫治疗期间，讲解药物的目的、方法及不良反应等，治疗过程中不可擅自改变药物剂量或突然停药。服药期间, 注意保护胃黏膜, 防止感染, 监测血压、血糖情况。同时摄入高蛋白、高维生素、高钙、低盐和低糖饮食。他克莫司需要维持一定的血药浓度，浓度过高可增加副作用，甚至中毒，用药期间避免使用柚子或含柚子汁的饮料，监测血药浓度，做到服药到口。

2.5消毒隔离 患儿安排在单人病房行保护性隔离，每日含氯消毒剂对地面、物表擦拭消毒两次。医务人员接触患儿前后严格执行手卫生，治疗护理操作集中进行，用品专人专用，诺卡菌侵入人体后可造成播散感染，指导并协助患儿勤洗手，多饮水，保持口腔卫生。患儿在住院期间未发生诺卡菌播散感染。

2.6心理护理 患儿为学龄女童，颜面部蝶形红斑，以及长期激素治疗导致的向心性肥胖、满月脸等症状造成患儿自我形象紊乱，疾病长期治疗也使其产生恐惧、不安等心理，表现为沉默少言，社交欲望降低。护士在护理过程中，鼓励患儿表达内心意愿，取得患儿信任，建立良好的护患关系，引导患儿培养兴趣爱好，转移对疾病的关注度，提高患儿自我形象水平及社交信心。

2.7出院指导 指导患儿和家属树立健康意识，鼓励其保持积极乐观的情绪，坚持完成治疗。指导其注意个人卫生，加强营养，避免去到人多的公共场合，防止感染。家庭健康管理能提高患儿生存质量，通过电话、短信、微信等方式与患儿和家属保持交流，提供稳定的延续护理服务，了解健康状况，传递疾病相关知识，尽量满足患儿出院后的护理需求，进行自我健康管理 ，提高生活质量。

3 小 结

SLE是一种多系统损害的免疫系统疾病，易继发感染，诺卡菌病是罕见的机会性感染，护士要密切观察患者病情变化，积极配合医生尽快诊断，并完善基础护理，针对病情落实专科护理，加强心理干预、饮食指导，适当提高抵抗力，促进康复。