少阳病三焦不利临证探析❋

肖海威，林锋敏，徐国峰

(1. 广州中医药大学，广州 510405； 2. 广东省中医院，广州 510105)

《伤寒论》[1]设三阴三阳病为纲，立愈病法度，纲举目张，统摄诸病，因疗治明悉，后学咸尊奉之。少阳病为六经病之一，一般认为少阳既不在太阳之表，亦不在阳明之里，其病邪居于太阳皮毛、腠理之内，阳明胃腑之外，因此少阳病为三阳病之半表半里[2]。三焦处于脏腑之外、躯体之内而“遍布胸腔、腹腔的一大网膜”，为人体气、水、火的运行通道[3]。

学界对少阳病的认识大致可分为两派，经络脏腑派和表里八纲派。经络脏腑派多认为足少阳胆和手少阳三焦为少阳病的病位，少阳病具体而言就是胆与三焦的病变；表里八纲派的学者以胡希恕为代表，认为少阳处于半表半里，而半表半里恰与三焦处于皮毛腠理之里、胸腹脏器之外的定义相符。追本溯源而言，《伤寒论》中并无明言六经，仅有六病之说，然自朱肱撰《活人书》倡“六经”，后世方以“六经”代三阴三阳“六病”。严格意义上来说，以六经代六病并非张仲景的本意[4-5]，因而笔者较为赞同后者观点，少阳病对应的具体病位当在三焦，因三焦不利而少阳诸症蜂起。

1 少阳之义

古人云：“欲正其末，必端其本，欲清其流，必澄其源。”张仲景以三阴三阳设六病之名，自有深刻寓意，故欲明少阳病必先明少阳之义。

《伤寒论》少阳病篇仅有10条条文，其余内容多散见于太阳病篇。其中“少阳病欲解时”为其中一条，后世医家多认为该条文不能指导临床而将其束之高阁，此举难免有沧海遗珠之憾。幸而顾植山教授根据临证多年的体悟，将“欲解时”释为“相关时”[4, 6]，为笔者及后学进一步理解“六经”实质拓宽了思路。

1.1 少阳者，火气内郁

《伤寒论》第272条：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”寅为一日中的平旦，一年中的正月。《史记·律书》[7]云：“寅，言万物始生螾然也，故曰寅”，建寅之时、建寅之月都为万物生机已萌，一派欣欣向荣之象，而对应人体亦是如此。《类经图翼》[8]：“及其历丑转寅，三阳始备，于是和风至而万物生，萌芽动而蛰藏振，遍满寰区，无非生意。”阳气经冬月潜藏之后，正月三阳始备，终于在寅月破土而出，此为少阳的生理状态。若阳气能正常生发萌芽，万物自当欣欣向荣，人体亦无他碍。但若阳气受缚，不得正常破土而出，则当郁于地底，万物不得阳气舒达，故而生机不畅。阳气郁久不得伸，从他道而出便沦为邪热郁火，此为郁久化热之理，亦为少阳病发基础。

1.2 少阳者，水饮上逆

《说文解字》[9]：“寅，髌也。正月，阳气动，去黃泉，欲上出，阴尚彊。”正月里阳气动而出，而伴之以水泉欲上行，此时的阴寒之气从冬月弥漫广布的状态逐渐聚集，加之阳气微盛化而为水。《说文解字》：“水……中有微阳之气也”，因水中有微阳之气，故而随正月之阳气微微上涌欲出。根据水的特性，“气滞水亦滞，水行气亦行”，生理状态下人体之水微动而润泽周身，病理情况下则为水饮之邪，而少阳为阳气郁郁勃发之时，病则水饮形成冲逆之势。

2 少阳病三焦病机

根据上文对“少阳病欲解时”的分析，阳气萌芽生发受阻，内郁化为邪热郁火，同时气停津聚化为水饮上逆，为少阳病水火之变。形成少阳水火之变的原因有三：一是胃气虚少。根据时令和胃气的关系，少阳为初春，为天气始暖、万物生发之初，故曰初阳、稚阳，对应人体为胃虚气少，“血弱气尽、腠理开”之时，而脾胃之气为中焦枢机，枢转无力则水火郁聚停滞；二是少阳主枢。古人观察日月星辰，将少阳归结为由阴转阳的枢机和节点[10]，少阳进一步阳消阴长则传为以水病为主的三阴病，少阳必俱水病雏形，寒水渐盛、阳热渐衰则为虚寒水饮的太阴病，此正为阴阳之道；三是病在三焦。三焦为人体水火气流通之所，三焦不通利则水火弥漫散聚，三焦畅通方能水火交融、阴阳自和。

历代伤寒注家论述少阳病多从足少阳胆经着手[11]，虽有提及三焦不利，多一笔略过或语焉不详。少阳病之三焦因何不利、如何不利，却无人详细言说，实为伤寒研究之缺憾。

2.1 从第96条论少阳病的三焦病机

毕伟博研究发现，张仲景的学术之“法”来源于法家之“法”，而经方条文与方证作为整体是可以佐证“法”的体系存在[12]。小柴胡汤证作为少阳病的本证，其中第96条更是研究小柴胡汤及少阳病尤为重要的条文。第96条包含7个“或然证”，方后含7个或然证的方药加减法，而此7证不仅孤立地阐述了证候变化的用药加减应对之策，其排列顺序却也暗含了少阳病三焦不利之具体病机。

可将7个“或然证”按照顺序对应三焦病位：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，外有微热，或咳者”。

“或胸中烦而不呕，或渴”论于上焦火郁。少阳病阳气受缚，郁而不伸则沦为邪火，而立足于六病全局，相较于三阴病而言，三阳病多为正气尚未耗殆，仍能与邪气相搏成抗争之势，邪火郁于胸中则发为胸烦；少阳为“东方生升之气”而主升主动。《素问·脉解篇》[13]云：“(少阳)所谓甚则跃者，九月万物尽衰，草木毕落而堕，则气去阳而之阴，气盛而阳之下长，故谓跃”，少阳郁火升跃故而口渴咽干。此句“胸中烦”可发展为邪热内陷中焦、水热互结的结胸，也可因津液虚少加重而成栀子豉汤证的“心中结痛”。“胸中烦而不呕”恰对应第96条的“心烦喜呕”，心烦和呕吐并见提示火郁和水逆并存的整体病机，心烦而不呕则上焦火重而下焦水轻，为阴阳消长变化的体现，此时去半夏之温、人参之甘以除抱薪救火之弊，加瓜蒌实苦寒通泻上焦郁火。“或渴”为郁火灼伤津液，故去辛温之品，加大人参的用量，以甘寒的性味凉润生津，加苦寒之瓜蒌根清解郁火。

“或腹中痛”论于中焦胃虚。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入……嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”少阳病血弱气尽，胃虚而邪风入中，正邪相搏，故而默默不欲饮食。胃虚本有“腹中痛”，此腹痛因正气不荣所致，程度较为轻微，疼痛绵绵时而发作，故去黄芩以防苦寒败胃。方后注明“加芍药三两”，应为水血结滞时的变法，也合乎少阳的病传变化。

“或胁下痞硬，或心下悸、小便不利”论于下焦水逆。曹颖甫《经方实验录》[14]言：“盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出”，胁下痞硬则为水饮自下焦水道出而停聚于中焦胁下，此类水饮停聚轻则为柴胡汤证宜以汗之，重则为十枣汤证当峻下逐水。水停于中焦偏外则见胁下痞硬，自下焦冲逆至中焦偏里位则发为心下悸，停于下焦正位，水饮不化而阻隔膀胱则为小便不利。原文中加减法亦可体现下焦饮逆的治法，胁下痞硬则去甘壅之大枣，加牡蛎利水。《伤寒论》第395条：“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，即为牡蛎利水以散结之明证；心下悸、小便不利则去黄芩，因其苦寒之性不利于水饮温化，加茯苓以淡渗利水。

“或不渴，外有微热”论于上焦郁火轻。三阳病依六病次序依序病传，少阳为半表半里而以郁火凸显，今“口不渴”为少阳上焦郁火未灼及津液，而“外有微热”正喻示少阳病逆病传次序，有传至太阳的趋势，危亦林在《世医得效方》[15]中指出：“身热不渴为表有热”，正此象也。

“或咳”论于下焦饮逆重。少阳病水饮起于下焦，呈冲逆之势，水饮逆犯中焦则“干呕不能食”，停于中焦与上焦之间的胁下则发为痞硬，若水饮更盛，继而往上凌射上焦则见咳逆。故而去参枣姜等甘滋之品，加五味子、干姜助温化之力。

2.2 第230条可佐证少阳病的三焦病机

张仲景在《伤寒论》第230条自注，服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”。小柴胡汤以柴胡为主药，合化饮、健中之品共奏疏利三焦、推陈致新之效。分而论之，上焦既有火热内郁，又有自下焦逆冲而来的水饮，其本在于阳气的生发受碍，故而“上焦得通”则郁火自消。阳气挟水饮上冲，如若气畅路通，自当化为生理状态的津液下灌，泽润周身，此为津液得下。《黄帝内经素问集注》[16]曰：“(阳明胃气)亦行气于三阳也……此三阳之气，亦胃腑之所生也。”三阳为胃气多少之形容，而少阳为三阳之末，胃虚气少，待 “谷气来”胃气得复，则脉“徐而和”，此即胃气因和之意。

3 典型病案

患者，女，57岁，2018年4月2日就诊：主诉反复胸闷心悸2年，加重1周。患者2年前因胸闷痛在某医院诊断为冠心病，遂于该院行PCI术，术后仍有胸闷、心悸时作。1周前劳累后胸闷心悸加重，遂来求诊。刻下症见胸闷心悸，头晕时眩，恶寒肢冷，潮热汗出，头汗较多，口干略苦，咽干饮多，凉热不避。双眼干涩发红，视物模糊。纳可，胃胀，食后加重，时有反酸，刷牙恶心，大便每日一行偏干欠畅，小便黄，寐欠佳多梦，腰腿酸痛，神疲乏力，下肢按之略肿，舌暗红，苔黄腻，脉弦细。辨为少阳病，证属胃虚饮逆、火郁上焦，方用小柴胡汤。处方：柴胡48 g，黄芩18 g，法半夏24 g，人参18 g，生姜18 g，大枣24 g，炙甘草18 g，7剂水煎服，每日1剂，分3次温服。二诊：患者诉胸闷心悸大减，后守上方量减半加龙骨、牡蛎各9 g，7剂后胸闷心悸再未发作。

患者所述诸症纷纭，但皆符合少阳病的病机。中焦胃虚，枢机不运，下焦水饮冲逆，故而胸闷心悸，头晕时眩，反酸，下肢略肿。胃虚运化不足，故腹胀，食后加重。胃津亏虚，渐至火郁上焦，故见出汗、眼干发红、口干略苦、溲黄、多梦等；津虚血弱，故而腰腿酸痛、大便偏干、寐差、乏力疲劳，舌暗红、苔黄腻、脉弦细为胃虚而水火兼见之象。故辨为少阳病，方以小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，推陈致新。

临床上少阳病理法多用于对治外感卒疾，对内伤杂病的探讨却殊为少见，张仲景立六病法度，断不致独论伤寒外感。笔者在临床上亦多见以少阳理法疗愈诸多杂病的案例，只需谨守其三焦精准病机，即能达到覆杯而瘥的疗效。