《百症赋》中针灸治疗糖尿病并发皮肤瘙痒症的思路探析及临床应用举隅

张立志，刘霄潇，许能贵，易 玮，孙 健

(1. 广州中医药大学针灸康复临床医学院华南针灸研究中心，广州 510006； 2. 广东省中医院针灸科，广州 510006)

《百症赋》首载于明·高武编著的《针灸聚英》，赋中有关皮肤病的针灸治疗仅提及四穴曰：“至阴、屋翳，疗痒疾之疼多；肩髃、阳溪，消瘾风之热极。”此句运用互文修辞手法，其文义之间是互相交错、互相补充的。至阴、屋翳、肩髃以及阳溪四穴的组合是针灸治疗皮肤病的经典配穴。笔者认为虽然仅有4穴且取穴精简，但是却蕴含了深邃的配穴思想。笔者在临床运用火针点刺至阴、屋翳、肩髃以及阳溪四穴，用于治疗糖尿病并发皮肤瘙痒症疗效显著。为进一步挖掘其取穴之深层思路，使之推陈出新，兹略加钩辑简述如次。

1 六经辨证指导下的处方

在《素问·热论篇》里首提六经分证，其通篇采用以经络为中心，用三阴三阳理论来阐发热病的发病机理[1]。虽然每一经中都有其不同的经脉证候,但是并没有完整的理法方药或理法方针体系[2]。直至东汉·张仲景在《素问·热论篇》基础上，创造性地提出了六经辨证论治的理论体系，直接指导着中药方剂的运用，但是并未直接运用于针灸治疗的选穴与配穴[3]。而《百症赋》中的配穴组合则是取法于《黄帝内经》与《伤寒论》的理论思想，从脏腑、经络、气化三者间的相通之处入手，是在六经辨证指导下的针灸处穴配方。

糖尿病并发皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以全身或局部皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现皮肤肥厚和苔藓样变[4]。中医将其归类为“痒风”“风骚痒”等类别，若皮肤出现皮损称之为“血风疮”[5]。《灵枢·刺节真邪》云:搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”《诸病源候论》曰:“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来皮肤之间，邪风微，不能冲击为痛,故但瘙痒也。”据目前所知，糖尿病皮肤瘙痒症的病因病机较复杂，现代医学研究认为其发病机制主要与血糖增高及血糖长期不能得到合理控制，导致机体代谢紊乱、免疫系统抑制、皮肤微血管病变、神经病变、继发感染等因素相关[6]。从六经辨证来看，其病位主要在太阳与阳明二经,从六经的开合枢理论来看，“太阳主开”，乃一身之藩篱，是抵御外界邪气的第一防线，具有开宣阳气、总司一身之气化的作用。《伤寒论》中关于太阳病的论述甚多，其提纲症为恶寒、恶风、骨节疼痛等。而糖尿病并发皮肤瘙痒症状常伴有恶寒恶风、肢节烦疼、头项强痛、局部皮损肿胀等不适证候。《灵枢·终始》曰：“痒者阳也。”糖尿病并发皮肤瘙痒症的关键病机在于阳气被郁，故针刺太阳经经穴可疏通经络、通阳散邪。至于为什么取足太阳经至阴穴，而非该经上其他经穴，笔者认为一方面至阴穴乃自太阳膀胱经之井穴，井穴多用于急性病症的治疗，另一方面当从经脉之根结理论来阐发。《灵枢·根结》记载了足六经根结内在关系和出现的病候曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。故开折则肉节渎而暴病起矣。故暴病者，取之太阳，视有余不足。”所谓暴病即是现代医学所致急性发作的病症，如急性皮肤瘙痒症，针刺至阴穴有助于祛除太阳经之邪气，恢复“太阳主开”的功能。相对于太阳经主开，阳明经则是主阖，可使阳气收敛潜降以行秋令。若阳明经“阖”的功能失调,阳气的收敛肃降受阻,则可致阳热过盛、肺气失肃、腑气不通诸证的发生。《伤寒论》阳明病篇中包括表现为典型口干欲饮症状的阳明经证，表现为便秘的阳明腑证。许多慢性皮肤病，如痤疮、脂溢性皮炎等均伴有口渴喜饮、大便秘结、小便短赤等症状[7]。后世医家关于阳明经病候，创立清下二法。就针刺取穴而言，同名经经气相通，通过针刺手阳明大肠经与足阳明胃经经穴，即可屋翳穴、肩隅穴以及阳溪穴，可清泄阳经郁热,恢复肺气宣发肃降的功能。肺主皮毛，肺气得宣，卫气得行，则皮肤瘙痒症随之消失。因此笔者认为，通过取足太阳膀胱经至阴穴与足阳明胃经屋翳、肩髃、阳溪穴来治疗皮肤病急性发作的不是证候，正是在六经辨证指导下的针刺处穴配方。

2 十二皮部理论指导下的配穴

关于《百症赋》中皮肤病的针灸配穴，笔者认为不仅要从十二经脉循行规律来分析，更应该从十二皮部理论来探析其配穴思路。《素问·皮部论篇》曰:“凡十二经络脉者,皮之部也”，说明人体皮肤按十二经脉循行部位可以划分为十二个区域，即为十二皮部。大体上把人体分成六个区域，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。其中手足阳明经皮部称为“害蜚”，手足太阳经皮部称为“关枢”，其中的“关、害、枢”是以门户的各个部件来比拟阴阳气机的变化[8]。十二皮部是十二经脉机能活动反映于体表部位，与经脉呈线状分布。络脉呈网状分布不同的是,十二皮部则着重于“面”的划分,其范围大致属于该经络分布的部位,且比经络更广泛一些。太阳与阳明皮部的循行面积占据了人体腰背部与人体头面躯干部的绝大部分。蔡一歌[9]等分别对顽固性寻常性银屑病血热证、血燥证、血瘀证患者皮损在十二皮部分布的频率及百分率进行统计，发现顽固性寻常性银屑病皮损在十二皮部的分布具有一定规律性，足太阳膀胱经、足阳明胃经经等皮部皮损分布较多。因此笔者认为，糖尿病并发皮肤瘙痒症的针灸取穴主要选取太阳、阳明经的至阴、屋翳、肩髃、阳溪穴，蕴含了“善治者治皮毛”的临床针刺诊治思路。

3 经穴主治功用指导下的用穴

足太阳为少气多血之经,足阳明为气盛血多之经。《灵枢·九针论》曰：“刺阳明出血气，刺太阳出血恶气。”故针刺至阴穴、屋翳穴具有调和气血的功效。而肩隅穴为手太阳阳明及阳跷之会，具有祛风退热的功效。阳溪穴为手阳明大肠经经穴,五行属火，故该穴可清血中之热,治疗热性疾病[10]。冯春燕[11]等运用肩髃穴为主刺络拔罐治疗顽固性荨麻疹 30例疗效显著。《灵枢·终始》曰：“痒者，阳也，浅刺之”，指出“痒”病位浅而属阳，宜浅刺治疗。至阴、屋翳、肩髃、阳溪穴4穴从解剖位置上来看，均位于身体表浅的部位，当用火针浅刺治疗。至阴、屋翳、肩髃、阳溪穴4穴从十二经脉归经上来看，当属于太阳经、阳明经。其中至阴为足太阳膀胱经之井穴，井穴是阴阳经经气流注交接的重要部位，是各经经气所出之源泉。《针灸聚英》[12]载:“至阴，足太阳脉所出为井,金,膀胱虚补之”“屋翳……皮肤痛不可近衣”。

4 典型病案

陈某，女，25岁，广州中医药大学在校大学生。主诉患2型糖尿病6年，双下肢小腿外侧皮肤瘙痒，反复发作9个月。6年前在广州中医药大学第一附属医院内分泌科确诊为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍，自诉血糖控制较差，空腹血糖波动在10.8～13.6 mmol/L之间。近9个月来出现双下肢小腿外侧皮肤瘙痒，曾至某院皮肤科门诊就诊，给予扑尔敏、氯雷他定等抗组胺药和中药汤剂治疗，外用糖皮质激素软膏，用药期间虽然瘙痒症状缓解，但停药后随即复发，疗效较差。故于 2017年5月10日来广州中医药大学第二附属医院针灸科就诊。刻下症见双下肢小腿外侧皮肤干燥脱屑，有搔抓痕迹并散在血痂，夜间痒甚不得卧，伴头晕目眩，烦躁，口干，舌质红，苔黄，脉细数。西医诊断2型糖尿病并发瘙痒症，中医诊断消渴并发瘙痒症，证型风热内蕴型；选穴至阴、屋翳、肩髃、阳溪穴，刺法：患者仰卧位，先给予4个经穴做指甲划痕标记，局部常规消毒后，用0.5×25 mm规格的钨锰合金火针，点燃酒精灯,将针尖于火焰烧至通红并发白，疾进疾出,深度约0.5 cm, 每穴散刺3～5针。出针后用消毒干棉球重压针眼片刻，隔日治疗1次，10次为1个疗程。在治疗期间，患者未口服任何中西药物，诉接受1次火针散刺治疗后全身皮肤瘙痒症状逐渐减轻，且未出现任何不良反应。故继续隔日给予火针散刺以上4穴，1个疗程后全身皮肤已无瘙痒、无抓痕。此后改为1 周治疗2 次，6周后患者痊愈。1个月随访1次，随访半年未复发。

按:皮肤瘙痒症为糖尿病常见并发症，发病率高达24.8%～29.5%。该病以瘙痒为主要症状，多无严重原发性损伤[13]，但通常伴有色素积沉、继发性抓痕或苔藓样、湿疹样病变。此病症较为顽固，临床治疗难度较大，部分血糖即便得到有效控制，但瘙痒症状仍不能得到有效改善，可严重影响患者生活，亦不利于患者血糖控制。其中瘙痒是引起人们搔抓的一种感觉，是皮肤病最常见的症状之一，也是皮肤科患者就诊最多的原因[14]。西医学认为本病的发病机制尚未明确，瘙痒的发生一般直接或间接与神经精神因素密切相关。临床上可分为局限性和全身性瘙痒，全身性瘙痒常与工作环境、气候变化、饮食、药物过敏等有关。单纯西医治疗有其局限性，而针灸治疗具有独特的疗效与优势[15]。瘙痒病因不外内因与外因2种，在内多由脏腑气血因虚致滞而失和，在外多由腠理不密而风邪袭扰。虽然目前治疗方法多样，如以抗过敏药口服、局部外用激素及中药内服、外用等，但不可避免地带来机体耐药、反复过敏等不良反应。中医认为“治风先治血,血行风自灭”。阳明经多气多血，太阳经少气多血，治疗当首选太阳经与阳明经经穴治疗。火针又名“燔针”，火针的应用历史可以追溯到先秦时期以前，《黄帝内经》中就有具体针具、适应证的记载，在《黄帝内经》中称为“焠刺”“燔针”，是将特制的针具用火烧灼透红之后，以一定的手法迅速刺入人体局部皮肤肌肉或腧穴内起到治疗作用的治疗方法[16]。《灵枢·九针十二原》曰：“九曰大针，长四寸……大针者，尖如梃，其锋微员”，首次对火针针具的特点进行描述。火针的针刺方法可分为点刺法、密刺法、散刺法、围刺法。《针灸聚英》云[17]：“火针亦行气，火针惟借火力，无补虚泻实之害。”火针散刺《百症赋》所载4穴，其止痒速度迅速，能立即缓解病情，临床运用屡试不爽。研究发现，火针可借火力开其腠理，以其温热之性引邪外出[18]。诚如《素问·六元正纪大论篇》所言：“火郁发之”。运用火针点刺以上4穴可以“开玄府而逐邪气”，恢复气机升降出入之枢纽，以达到“发腠理，致津液，调血气”的目的[19]。

5 结束语

六经辨证理论不仅指导着理法方药，更是可直接指导理法方穴的运用。《百症赋》中记载的很多，针灸治病取穴都可从此角度探讨其内在蕴含机理。在六经辨证大框架指导下，结合经络辨证与经穴特性，可更精准地施行辨证论治。针刺治疗在糖尿病皮肤瘙痒症患者中具有重要作用，可以迅速缓解相关症状，促进病情恢复，避免并发症产生[20]。近年来，糖尿病并发症的报道逐渐增多[21-22]。

皮肤瘙痒症是糖尿病常见皮肤并发症之一，笔者发现对其采用火针针刺《百症赋》所载4穴治疗，其止痒效果迅速，常能立即缓解病情，对于临床运用火针治疗皮肤病具有重要指导意义，应当进一步深入临床研究和推广应用。