从《伤寒论》水痞探讨胃下垂辨治思路❋

王 汉，刘铁军

(1. 长春中医药大学中医学院，长春 130117； 2. 长春中医药大学附属医院，长春 130021)

胃下垂是指站立时胃的下缘达盆腔，胃小弯角切迹低于髂嵴连线的病症[1-2]。西医对此尚无针对性的有效药物，主要以对症支持治疗为主，中医治疗本病无论对症状缓解和胃体复位都具有显著疗效。

历代医家多以“中气不足”立论胃下垂，治法以李东垣补中益气汤为代表方。但一些病例在治疗过程中只1味升提并不能获得满意疗效。笔者在临床实践中体会到，本病虽以脾胃虚弱、中气下陷为本，而标实多挟水饮，每以饮邪之多寡而见病症之轻重。晚清医家唐宗海根据《伤寒论》中水饮致痞的论述首次提出“水痞”的病名。临床中胃下垂有部分患者，或者在其病程中的某一阶段，无论其病因病机或临床表现均与“水痞”相似，如按“水痞”辨治效果理想。本文将从《伤寒论》对水痞的认识、脉症要点、病因病机、治法方药4个方面系统探讨从水痞辨治胃下垂的可行性，并附以案例说明,以期为临床治疗提供思路。

1 《伤寒论》对水痞的认识

张仲景在《伤寒论》太阳病下篇论述了痞证的概念：“满而不痛者，此为痞”，详细论述了以半夏泻心汤为代表的5个泻心汤方证，还论述了十枣汤、五苓散、桂枝人参汤、瓜蒂散等痞证的类似证。唐宗海根据火热、水饮、寒热错杂等病理因素将痞证归纳划分为3种类型，即水火交痞、单水痞、单火痞。他在《伤寒论浅注补正》中说：“痞证有水火交痞者，又有单水痞，单火痞之异。[3]”唐宗海在这里提出的水痞即水饮停滞中焦脾胃所致的痞证。《伤寒论》156条云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，论述了心下痞因水蓄下焦、水气上逆、气机闭塞所致。然五苓散证为水蓄于下，为何见中焦痞满之证？此乃水饮致病之特点，水饮之性，变动不居，始虽蓄下，渐变可波及全身。若水扰中焦气机，脾胃升降失常则可见心下痞，治以五苓散化气行水，提示水痞乃有形之邪停聚，而非无形之热痞；用泻心汤痞不解，提示水饮所致痞证与其他痞证治法之不同，这里张仲景明确说明水饮亦能致痞。

2 水痞的脉症要点

水痞应具有一般“胃痞”的临床表现，如胃脘部胀闷不适、心下濡按之不痛、时有嗳气等，还应具有饮停于胃肠的症状，如“其人素盛今瘦,水走肠间，沥沥有声”“心下坚，大如盘，边如旋盘”等即可诊断。

在辨别病势、证候虚实时脉诊尤为重要。如《景岳全书·脉神章》言：“脉者，血气之神，邪正之鉴也。[4]”《医学入门·诊脉》言：“弦为血弱有劳伤，中虚且寒停饮浆”[5]，明确指出弦脉主饮。水痞的病机为水饮痹阻中焦，饮为阴邪，性质属寒，寒性凝敛，脉气约束显弦象，故弦脉是水痞病的主脉。但本病始因脾胃虚弱所致，脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱必将造成气血两虚，气虚则运血无力，血虚则脉道失充而表现出弦细复合脉象。

3 水痞的病因病机

水痞的病因可归纳为感受外邪、饮食所伤、误下伤中、七情失和、他病转入及脾胃虚弱6个方面。《伤寒论》157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞革更，干噫，食臭，胁下有水气。”从原文来看其外邪已侵入，误汗伤及脾胃之阳，气机升降失常，水谷不能得到正常升运，水湿亦不能正常运化，逐渐水饮内停，寒自内生，阳虚阴盛。故水痞病机演变应为由脾气虚发展为脾阳虚，由痰湿转变为水饮。

由水饮所致痞证与其他痞证的病机并不相同，如火痞、寒热错杂痞、虚痞皆为无形邪气所致“气痞”。正如《伤寒论》158所条言：“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使革更也。”而水痞则为有形之饮停聚，水饮形成之后阻滞中焦，使脾胃气机痹阻、胃失通降，可见病人少食转为厌食。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气大伤不能运化水谷而布散精微以充养四肢百骸，故病者“素盛今瘦”。与其他几种痞证相比，此则重而深，彼则轻而浅。

4 水痞的治法方药

水痞的病位在中焦脾胃，协调脾胃升清降浊是治疗脾胃病的基本手段，治疗水痞也不例外。张仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之训，饮为阴邪，最易伤阳气，反之阳能运化，饮亦自消，其具有振奋阳气之意，是治疗饮证的根本大法，在遣方用药上应以温法为主。本病为本虚标实之证，若认为水饮停滞中焦之纯实证盲目利水攻逐则犯虚虚之诫。如果误认为脏器下垂之纯虚证而行呆补、滞补、壅补等塞因塞用之法，更应慎用，因为“痞”本就是不通之意，先以水饮内停再加壅补必致中焦气痹矣。在补虚时应考虑到实(饮)，考虑到胃，顺应“六腑以通为用”的生理特点，行通降之法助胃通降。治疗应顾及“胃不虚不逆”[7]，选用轻宣行气、温化脾胃之品使气化湿化，湿化饮消。另外，临床还要遵循“急则治标，缓则治本”的原则，根据证情缓急分别予以施治。

对于水痞的治疗，《伤寒论》中明确提出五苓散，由于饮邪致病“变动不居”，《金匮要略》痰饮篇和水气篇又给出苓桂术甘汤、《外台秘要》茯苓饮、枳术汤3方，都可用于治疗本病。但临床选方应各有侧重，如五苓散则必兼有“消渴，小便不利”，苓桂术甘汤必兼有“胸胁支满，目眩”，枳术汤则兼有“心下坚(胃脘部)，大如盘”，《外台秘要》茯苓饮则适用于大病或产后，身体虚弱兼有“胃脘痞满，吐水”者。正如《伤寒论》380条所言：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”

5 典型病案

案1：赵某，女，56岁，农民，2018年6月3日初诊：患者胃脘部痞胀，渐及全腹2年。2017年经长春某三甲医院行钡餐显影诊断“胃下垂”“营养不良Ⅱ度”，住院治疗半个月未见明显好转，后转经中医治疗，或以“中气下陷”服补中益气丸或认为“寒热错杂”而服泻心汤均无效。最近1个月胀闷明显加重，每日只能在早晨吃半碗稀粥，如再进食则吐，体质量明显下降，不能劳动，只能卧床，大便3 d一行。诊见形体消瘦，身高168 cm，体质量39 kg，眼睑略肿，腹壁薄，似微有包块，按之濡不痛，不时闻有水液流动声，口不渴，四肢畏寒，舌淡苔白厚，脉弦细而濡。中医诊断水痞,西医诊断胃下垂。方药以枳术散：枳壳100 g，白术50 g，焙干共沫，每日8 g，早晚分服。6月17日复诊：患者自觉症状明显好转，体质量增加1Kg，已能下床活动，嘱患者继续服上药1个月。7月20日电话随访，患者无明显症状，已能简单劳动。

案2：狄某，女，30岁，公务员，2019年3月20日来诊。患者自述从2017年2月分娩后出现胃脘部胀闷不适，伴有嗳气乏力，每遇情志不畅、感寒或劳累后症状加重，影响正常工作。经某医院钡餐检查，诊断“胃下垂”(轻度)，曾服用促进胃肠动力等西药和疏肝理气中成药，药后效果始终不显。诊见患者体瘦，胃脘部按之柔软不痛，舌苔白滑，脉虚，略带弦象。中医诊断水痞，西医诊断胃下垂。方药以《外台秘要》茯苓饮加半夏加减：党参20 g，陈皮15 g，枳壳12 g，茯苓15 g，白术15 g，生姜10 g，半夏10 g，7剂水煎服，早晚分服。4月5日复诊：药后诸症好转，原方不变继服10剂。6月30日经询问良愈。

按：以上2例都是根据《伤寒论》中“满而不痛者，此为痞”“心下痞，按之濡”及《金匮要略》“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”等论述及患者舌脉而辨病为水痞，均属本虚标实之证。案1患者消瘦明显，强食则吐，胃中闻及振水音，舌苔白厚、脉弦细而濡，辨证以标实为主，急用《金匮要略》枳术汤行气消痞，并以汤易散，取“散者，散也”之意。案2考虑患者分娩后伤及元气，出现胃脘部胀闷不适、乏力症状，根据苔白滑、脉虚、略弦辨证以本虚为主，脾胃阳虚治以补气消痞与化饮并用，故选《外台秘要》茯苓饮加味治疗，疗效显著。

6 结语

水饮所致的胃下垂，其成因由外感寒湿、内伤七情、饮食不节、劳倦伤脾致使津液不归正化而成。水饮形成后阻滞中焦，痹阻中焦气机，损伤脾胃阳气，终致胃脏不安其位而下移。同时水饮还可影响三焦气化波及肺、脾、胃等脏腑。胃下垂起病隐匿，临床不易察觉，而识别水饮更难。名医胡希恕[8]有言：“怪病当问水。”可通过望诊(素盛今瘦)、闻诊(水走肠间沥沥有声)了解水饮的临床特征，然后根据脉诊(弦脉)作出诊断。水痞的治疗当以温化为主，而不是见痞治痞，但因其病位在脾胃，在温的同时必须配合行、消、开、导等法。另外，此类患者平素要保持心情舒畅，适当锻炼，饮食上不可过饥、过饱，可杜绝此病复发。