从常见证型入手浅谈血管性痴呆的预防

黄鑫钰 殷晓莉

（1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110031；2 辽宁中医药大学附属第二医院脑三科，辽宁 沈阳 110000）

血管性痴呆是老年期痴呆的一个重要分支，也是脑卒中后常见的并发症，系由各种脑血管病引起的脑功能障碍而产生的一组获得性智能损害综合征[1]，其主要包括记忆、认知、语言、视空间技能、情感和人格方面的改变，是一种进行性加重的慢性疾病。血管性痴呆在亚洲的发病率要高于欧美地区，以我国为例，血管性痴呆患者可以占比老年期痴呆患者的65%左右[2]。血管性痴呆隶属于中医“中风后神呆”“中风后善忘”范畴，早在清代医家即认识到中风与痴呆发病的联系，叶天士《临证指南医案》[3]“中风”等篇均提及“神呆”一称，如：中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然。现代研究发现，血管性痴呆早期认知功能损害主要表现在阅读、书写、计算、空间力及定向力等方面，故其早期症状易与正常衰老过程的遗忘混淆因而被忽视，所以很多患者错过了预防和医疗干预的最佳时间。血管性痴呆作为唯一可进行预防控制的痴呆类型，如早期予适当的干预病情会具有可逆性，预防阶段取得成果意义甚至远大于治疗[4]。《素问·四气调神大论》记载：是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

1 肾精亏虚证的预防

《内经》认为肾主骨，藏精通于脑，脑为髓之海，元神之府。肾精、脑髓与智能的密切关系在古代医家的著作中多有查证，《医方集解补养之剂》记载：人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。肾为五脏之根，又主脑髓，肾气足则化生精气充足滋养脑髓，脑主神明，若脑元失于濡养，则神机失用，影响生长发育和精神活动而致痴呆。《中西会通医经精义全体总论》记载：肾系贯脊，通于脊髓，由脊骨上行入脑而为脑髓，是髓者精气之所汇也。再次印证了这一观点。髓上充于脑补养脑元，肾先天之精作为脑髓化生的物质基础，直接影响脑髓的充盈。肾精亏虚被当代学者认为是善忘的内因，如曹子成在剖析《内经》后提出的观点，认为“阴阳失和，髓海空虚”是血管性痴呆的发病机制，肾脏失和在五脏失和中又占据最重要的位置，肾精亏虚继而影响五脏功能，气机失于调畅，血脉失于濡养，津液失于输布，导致体内留滞瘀血、痰浊等病理产物，加以风火上犯于脑，致神呆气钝，失于清灵。

步入老年期人体各项功能都走向衰退，肾精亏虚又是老年人疾病的常见证型。清代陈士铎说：不去填肾中之精，则血虽骤生，而长乃涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。故补肾益精填髓为预防血管性痴呆的重要环节，在认知障碍初期症状出现前施以预防和保护，以药物和食物加以补养，扶助肾中精气，增强老年人的体质，延缓髓减脑消，保护大脑功能。《神农本草经》中所涉及的益智健脑的药物共有43味，其中补肾药物占比最大，多为血肉有情之品，如鹿角胶、龟板胶、五味子、杜仲等，可补肾精、通神明。肾精足裕则髓海充养，脑腑神清气灵，行使正常的精神活动和生理功能。

2 气血亏虚证的预防

气血为构成人体的精微本元，也是推动人体生命运行的能量，气血为脏腑的生理活动提供动力和支柱的同时也是脏腑功能正常运行得到的产物。《医林绳墨》记载：夫人身之血气也，精神之所依正常者。阐释了气血与正常的精神活动密不可分。早在《灵枢》中就有对调和保护气血功能对神的影响的记载。《灵枢·八正神明论》记载：血气者，人之神，不可不谨养。年老体虚之人各个脏腑职能削弱，加之中风后失治误治或调理不善，或由思虑过度、饮食不节皆可致脾胃运化失司，气血生化乏源，脑髓失去气血荣养，渐至神思涣散痴呆善忘。

3 瘀血阻络证的预防

瘀血既是常见的证候要素，又是病理产物，老年人脉道枯涩，血行不畅，血流迟滞，故瘀血阻络证在老年人中多发。瘀血的形成方式并非单一，可停留于体内，固定不移，亦可随脉道循行于全身，若瘀滞脑络，则脑窍闭阻，脑腑顿失灵机，清窍被蒙，出现精神恍惚、神智呆板、言语不利甚至行为异常等脑的生理功能失常的现象。若脑络闭阻，肾精与气血难以上荣于脑窍，濡养脑络，日久则脑腑失养更加严重。唐荣川于《血证论》中的观点是：血在上则浊蔽不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。证实了瘀血是为痴呆发病过程中的重要一环。

预防瘀血阻络之痴呆的发生首先就要降低瘀血产生的风险，避免瘀血形成。人体中阳气可推动气血运行，阳气充足，脉道通畅，则血行有力，阳气虚衰，血停脉道，则行血无力，日久形成瘀血；肝主疏泄，若肝气郁结，无法疏泄气机，则血液在脉道中不能流畅运行；寒热也是血脉运行和瘀血形成的主要因素之一，若寒凝经脉，则血行迟缓，凝滞成瘀；若热入营分，血热互结，阻络不通都会成为瘀血形成的条件。判断瘀血生成的病机，对应施以振奋阳气，疏泄肝气、平调寒热以消除瘀血滋生的条件，加之活血化瘀，醒脑开窍之法相辅相成，可改善脏腑功能，恢复脑的生理活动，预防血管性痴呆的发生。

4 痰浊阻窍证的预防

痰浊为另外一种常见的证候要素及病理产物，在罹患中风的老年人中也十分多见，《素问·逆调论》记载：肾者水藏，主津液。老年患者，肾气已虚，蒸腾作用减弱而无以气化津液，凝聚为痰浊；或肾精亏耗，虚火内生，灼伤津液，炼化为痰浊[5]。痰浊会停积于人体，留滞在脏腑、经络、血脉及组织中，累积则上泛于头部，痰蒙脑窍，灵机失用，同时人体内正气被痰气蚕食，气血运行受阻加剧，脑腑失去濡养，精神活动不再活跃使痴呆、善忘之证更加严重。正如《石室秘录》记载：痰气最盛，呆气最深。

5 肝阳上亢证的预防

“肝阳上亢”的学术论点为清代医家叶天士首次提出，其关于肝阳上亢的论述也较详细，如今也发展为疾病的常见证型。《临证指南医案》记载：水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦恼阳升，病斯发矣……精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络闭塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛瘲痉厥矣。五脏之中肝主动、主升，是为刚脏，肝阳有余而肝阴不足，肝阳与肝气常充盈，而肝阴、肝血常缺损，人身气为阳，血为阴，阳无阴不附，气无血不留，肝脏之阳气升发若失去平衡，会导致阳气亢盛，相反会出现肝阴不足难行气血之虚象，又因肝肾同源，损及肾中精血。此外，肝木克脾土，克乃制约，肝木过于亢盛可乘及脾土，致脾胃运化失司，从而引起气血生成不足，脾虚不能运化，水湿停聚而痰湿滋生[8]，气血运行迟滞，所以肝阳上亢之病机系虚实夹杂十分复杂，清代诸医家在肝阳上亢证的认识上虽然观点不一，但大多认为“本虚标实”“上盛下虚”是其病机。若肝肾亏虚，气血精津亦亏虚于下，无法濡养脑髓，肝阳升腾，肝风携火上窜于脑，扰乱清窍，脑络拘急；肝木乘脾土，痰瘀互结，阻滞脑络，阻碍气血运行，久病则影响脑的正常生理活动，发为痴呆。

阴阳调和是生命活动平稳的根本，阴阳消长与转化遵循协调有序，不能太过也不可偏衰，若预防肝阳上亢证型的血管性痴呆，纠正偏盛的肝阳是其核心。清代林佩琴的《类证治裁》记载：肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由年高肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复阴不吸阳。由身心、情志、环境、气候等因素引起的肝阳失衡偏于亢盛，在日常生活中就能通过修养身心、调畅情志、顺应四时之环境气候来做到未病先防。

6 腑滞浊留证的预防

腑实是血管性痴呆与中风共同的证候要素，腑滞浊留证表现为腑气不通、气机不畅，临床上除认知障碍、记忆力减退外，还有二便秘结、脘腹胀满、食欲减退、口苦咽干、舌苔厚腻等症状，若腑气不通，浊邪滞留，瘀积体而内不解，上犯脑腑，即引起神智痴呆。罹患中风的患者肝阳上亢以乘脾土，脾胃运化失司以致胃气难降，胃无法履行其正常的生理功能来腐熟水谷，腑气不通则大肠无法传导糟粕积于阳明，肠腑中浊毒滞留，清窍受蒙发为痴呆。中风日久脾肾两脏亏虚，影响体内水液代谢，聚湿生痰，久而化瘀，虚痰浊瘀互结，日久生风化热产生浊毒阻滞脑络，使气血无法上荣脑窍，元神失聪。

六腑者传化物而不藏，以通为顺，预防腑滞浊留证的关键在于畅通腑气，气滞、湿热、瘀血、痰饮等有形或无形的邪气都会造成腑气不通，行气清热，化瘀除湿，祛除阻滞肠腑之邪，通腑开窍，推陈致新[9]，维持人体气血阴阳平衡，六腑安则浊邪自除。同时平抑卒中患者风阳之气，补益久病患者脾肾两脏，使浊毒无滞留肠腑之机，腑气畅通，脑窍清灵，规避血管性痴呆的风险。

7 结语

现代医学预防血管性痴呆的手段以降低脑血管疾病发生的一级预防为主，其中尤以高血压病、糖尿病、心房颤动、高脂血症、吸烟及酗酒等最为常见。目前尚无特效防治血管性痴呆的药物，常用药物如钙离子拮抗剂、抗自由基药物、脑代谢赋活剂及维生素等，药物种类单一，缺少对不同患者病情各异的把控。现代医学对血管性痴呆初期提供的预防及治疗手段有限，以致血管性痴呆患者的思维判断力以及生活自理能力不断下降，不仅加重患者的家庭负担，也为社会带来压力。故有效控制血管性痴呆的发病进程是医学界亟待解决的问题。辨证论治是中医的精髓，也是中医诊疗过程中独有的对病因经验性概括的体现，对于多数继发于脑血管意外后的痴呆有着独特的预防优势，可以改善患者的智能状况[10]。与此同时响应民众普遍展开血管性痴呆的预防教育和筛查，普及血管性痴呆相关的预防保健知识，根据不同体质的人群予以不同辨证，防止工作和生活中过度紧张和疲劳，养成良好的生活规律，为减少血管性痴呆的发生和病情进展提供实际的临床意义。