血培养检出皮疽诺卡菌1例

陈国敏，王东辰

诺卡菌感染通常由创伤相关细菌侵入或通过吸入方式导致，后者好发于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶[1]。诺卡菌也可引起肺外各部位感染，肺外感染通常由肺部原发病灶经血行播散所致[2]。在我国，临床感染最常见的诺卡菌为星形诺卡菌，约占70%[3]，皮疽诺卡菌引起的感染比较少见，在血液中培养出皮疽诺卡菌更是罕见，本文报道1例肝硬化合并食管癌患者血流感染皮疽诺卡菌的诊治经过，希望能给临床诊治提供一定的参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男，73岁，2013年6月无明显诱因出现乏力、纳差，就诊于当地医院，彩超提示肝硬化、胆囊继发改变，脾肿大，副脾，左肾囊肿，腹水大量（最深13 cm）；乙型肝炎病毒五项及丙型肝炎病毒抗体均为阴性。3个月前因吞咽困难诊断食管癌，在当地医院进行食管癌放疗；近期感乏力，纳差症状较前明显加重，伴腹胀不适、恶心、反酸，

并咳嗽、咯痰，反复发热伴寒战，于2019年8月25日转入我院。入院诊断：①肝硬化失代偿期；②自发性细菌性腹膜炎；③食管癌；④电解质紊乱；⑤肺继发性恶性肿瘤；⑥肺部感染；⑦肺气肿。查体：肝病面容，皮肤及巩膜黄染；腹膨隆、腹肌紧，伴压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿。入院检查：白细胞2.44×109/L↓，血小板26×109/L↓，血红蛋白86 g/L，红细胞2.28×1012/L↓，中性粒细胞占比0.824↑，C反应蛋白33.1 mg/L↑，超敏C反应蛋白＞5 mg/L↑，降钙素原0.14 μg/L↑，总胆红素126 μmol/L↑，直接胆红素44.4 μmol/L↑，胆碱酯酶1 248 U/L↓，前白蛋白54 mg/L↓，白蛋白25 g/L↓，腺苷脱氨酶45.0 U/L↑，钙2.08 mmol/L↓，钠134 mmol/L↓，钾3.1 mmol/L↓。入 院 后 胸 部CT显示肺气肿，双肺炎性病变，右肺上叶病灶及双肺多发结节灶，左侧胸腔积液。入院后给予利尿、保肝、升血小板、止咳化痰等对症治疗，给予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗，咳嗽咯痰症状缓解，入院5 d后出现发热，抽取血培养送检，同时送痰和腹水培养，血培养于第5天时报告为皮疽诺卡菌，痰和腹水培养均为阴性。

1.2 药敏试验

根据 CLSI M24[4]制备菌液进行E试验，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213，亚胺培南为0.25 mg/L，甲氧苄啶-磺胺甲唑为0.032 mg/L，均判断为敏感。

1.3 诊断

①皮疽诺卡菌血流感染：患者反复发热，中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原均有不同程度升高，血培养双侧双瓶均培养鉴定出皮疽诺卡菌，皮疽诺卡菌血流感染诊断明确；②肺部感染：患者咳嗽、咯痰，胸部CT显示双肺炎性病变、右肺上叶病灶及双肺多发结节灶、左侧胸腔积液，故考虑存在肺部感染，病原体未明确。

1.4 治疗

亚胺培南-西司他丁钠1 g 静脉输液，1次/8 h，同时给予保肝保肾等对症治疗，治疗2周后患者咳嗽、咯痰等症状缓解，未再发热，右肺上叶病灶及多发性结节灶吸收明显，改为甲氧苄啶-磺胺甲唑75 mg-15 mg · kg-1· d-1分3次口服，疗程6个月。

2 讨论

诺卡菌属于放线菌纲，广泛存在于自然界中。诺卡菌属包括脓肿诺卡菌、巴西诺卡菌、星形诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、假巴西诺卡菌等，诺卡菌是一种条件致病菌，主要侵犯有免疫缺陷尤其是细胞免疫缺陷的患者[5]，如HIV感染者、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症者、食管癌放化疗后以及肝硬化患者，这些患者机体的细胞免疫和体液免疫均有不同程度的损伤和抑制[6-8]。本例患者有以下特点：①为老年男性，肝硬化并食管癌且有肺转移，免疫状况较差；②实验室检查中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原均有不同程度的升高，提示细菌感染；③患者咳嗽、咯痰并有胸腔积液，胸部CT显示双肺多发结节，有报道称，肺诺卡菌感染患者的胸部CT可以有多种表现同时存在，其中以结节状、斑片状实变影多见，可合并胸腔积液[9]；④患者反复发热并且双侧双瓶血培养均培养出皮疽诺卡菌。因诺卡菌通常为吸入性或外伤感染[1]，综合患者临床表现、影像学检查以及实验室检查结果，本病例是由于抵抗力低下引起吸入性肺部诺卡菌感染后引起的血流感染。

传统的细菌鉴定方法，比如细菌形态学鉴定、菌落形态学鉴定、生化反应等方法对于少见苛养菌的鉴定能力有限，对于一些病原菌不能鉴定到种属，给临床带来极大的困扰；核酸检测能够准确地鉴定到种属，但一般临床实验室不能常规开展。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）通过软电离生物质谱技术来绘制微生物的蛋白质组指纹图谱并与图谱库进行比较，从而准确鉴定出病原菌。本例培养出的诺卡菌通过传统的鉴定方法不能够准确鉴定到种，利用MALDI-TOF-MS将该菌快速鉴定为皮疽诺卡菌的准确率为99.9%。

关于诺卡菌感染的治疗，《热病》[10]和《ABX指南》[11]推荐首选甲氧苄啶-磺胺甲唑，其他药物还有阿米卡星、头孢曲松、利奈唑胺、左氧氟沙星、碳青霉烯类、米诺环素等药物，对于病情严重者，使用碳青霉烯类药物时首选亚胺培南，因其抗菌活性是美罗培南的4倍，是厄他培南的16倍[12]。《ABX指南》和《 热病》推荐首选联合用药方案是甲氧苄啶-磺胺甲唑联合亚胺培南，目前已有亚胺培南耐药菌株的报道，当甲氧苄啶-磺胺甲唑联合亚胺培南治疗效果不理想时，可以选择利奈唑胺[13]。

总之，在注重常见病原菌的同时不应忽视诺卡菌感染，规范、及时、多次送检有助于提高检出率；临床微生物室也要提高对此菌的认识，临床与微生物室加强沟通协作，实现早诊断早治疗。