坏死梭杆菌脓毒症1例

倪玲红，朱 东，陈丹丹，卢 超，朱肖鸿

坏死梭杆菌（Fusobacterium necrophorum）是严格厌氧的革兰阴性多形态杆菌，广泛分布于人和动物的口腔、胃肠道和泌尿生殖道[1]。该菌是条件致病菌，除了能引起动物的腐蹄病[2]、肝脓肿[3]，还能引起人的急性咽炎综合征[4]。由于这种细菌在临床上并不多见，同时又严格厌氧，所以极易造成漏诊误诊。病情严重的可出现肺炎、肺脓肿、心内膜炎、脑膜炎[5]、关节炎、菌血症等并发症。本文报道1例坏死梭杆菌引起的重症感染及其诊治过程，以期提高对该疾病的认识。

1 临床资料

患者女，17岁。因“发热伴头痛咳嗽1周余”于2019年7月5日入院。1周前患者无明显诱因下出现发热，伴头痛咳嗽，咯少量黄白痰，解黄色稀便3次。7月5日凌晨至我院急诊，查生命体征示T 40.6℃，P 157次/min，BP 72/50 mmHg。血常规：WBC 3.9×109/L，中性粒细胞占比0.81，血小板计数34×109/L；超敏C反应蛋白（CRP）大于220 mg/L。呼吸道病原体三联检：乙型流感病毒抗原弱阳性。胸部CT示两肺多发斑片状及结节状高密度影，考虑炎性病灶，真菌类感染可能。急诊拟诊“肺部感染、流行性感冒”，予头孢美唑、磷酸奥司他韦、安乃近及补液补钾等对症处理后转至我科。患者既往体健。有蚊虫叮咬史。发病前3 d有吃小龙虾、烧烤史；发病前10余天有节食减肥史。

入院查体：T 40.1℃，P 129次/min，BP 92/56 mmHg，R 28次/min。神清，精神软，呼吸急促，对答切题，口齿尚清晰，查体不合作。巩膜黄染，双肺叩诊清音，呼吸音增粗，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率129次/min，节律齐，心音正常，无杂音。有腹部压痛，无反跳痛，Murphy’s征阴性。

入院后辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧2 L/min）示pH 7.379，PaO264.7 mmHg，PaCO234.7 mmHg，全血乳酸2.1 mmol/L；血常规示WBC 15.3×109/L，中性粒细胞占比0.865，血红蛋白108 g/L，血小板计数35×109/L；CRP 273 mg/L。血肌酐171.1 μmol/L，白蛋白29.7 g/L，总胆红素（TBIL） 90.8 μmol/L，直接胆红素（DBIL）77.5 μmol/L，肌酸激酶9 918 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB） 84 U/L。根据序贯器官衰竭评分 （SOFA）：患者的氧合指数223计2分，血小板计数3分，TBIL 2分，肌酐2分，共9分。依据SOFA≥2分，胸部CT提示感染，诊断：①脓毒症，②肺部感染。

入院后进一步完善病原学检测。3 d后，外送的咽拭子及外周血的病原微生物宏基因组检测结果回报：坏死梭杆菌。1周后本院血培养结果也同样为“坏死梭杆菌”。细菌药敏结果提示美罗培南有效，予美罗培南抗感染治疗1个月后，患者病情好转出院，出院后复查胸部CT病灶吸收好转。

2 讨论

坏死梭杆菌是革兰阴性厌氧菌，正常寄生于人的口腔、上消化道、肠道及泌尿生殖道中，是人的各种坏死化脓感染的条件致病菌，通过损伤的皮肤和黏膜感染，导致人的咽部化脓、齿龈化脓、腹膜炎、产道感染等，偶致阑尾炎、膀胱炎[6]。发生侵袭性感染时，最常见的侵害部位是肺，可表现为败血性肺栓塞，其他转移部位依次为关节、肌肉、骨骼、肝脏、皮肤、脾脏及心脏[7]。据丹麦的数据库统计，坏死梭杆菌引起的菌血症在15～24岁青少年中的发生率最高[8]。本例患者17岁，发病前有进食烧烤的情况，不排除在进食烧烤的过程中感染的可能，病情发展造成全身的侵袭性感染，主要的侵害部位为肺，同时造成多脏器的功能受损。

坏死梭杆菌感染的诊断需病原学依据，结合患者不同的临床症状进行不同的检测，如血培养、脓肿穿刺液培养、咽拭子病原学检测等。由于该细菌严格厌氧，故在培养时，需同时做厌氧瓶的培养，否则无法得到病原学依据难以对该疾病进行正确的诊断和治疗。为了尽早明确病原体，微生物宏基因组检测是一种比较好的方式，但价格昂贵，在临床应用中需进行利弊考量。

在既往的病例报道中，经验性治疗有效的抗菌药物包括青霉素、四环素、甲硝唑、克林霉素，以前的临床医师在药物选择上会倾向于青霉素G和甲硝唑联合治疗，青霉素虽然体外活性好，但临床反应差，治疗时复发率增加[9]。不推荐使用大环内酯类，因为临床上耐药性增加。目前也推荐碳青霉烯类药物或者β内酰胺类复合酶抑制剂的药物[7]。另外在脓肿形成时，外科的切开引流也是促进临床治愈的有效方式[7]。庆幸的是，该患者完善各脏器检测后，并未在大脑、肝脏、肾脏、心脏、脾脏等处发现病灶的转移。在本例患者分离菌株的药敏试验中，甲硝唑耐药，美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、克林霉素敏感，结合患者病情，最终使用了美罗培南抗感染治疗，患者病情得到有效控制并好转出院。