仝小林运用茵陈、红曲、生大黄治疗中重度脂肪肝经验

杨浩宇，金籽杉，顾成娟，韦 宇*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

近年来，随着社会经济发展和物质生活的丰富，中国人群的饮食结构与生活方式发生了很大的变化，脂肪、酒精、胆固醇的摄入量明显升高，日常体力活动减少，导致肥胖人群不断增多，脂肪肝疾病的发病率越来越高，患者的数量不断增加。中国成人脂肪肝患病率约为15%～25%，且发病年龄日趋年轻化[1]。脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变[2-3]，肝脏中脂肪含量超过10%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝[4]。临床上多数中重度脂肪肝患者表现为食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐，部分重度脂肪肝患者还可伴有蜘蛛痣、内分泌失调、维生素缺乏症、黄疸等。中、重度轻度脂肪肝若不积极诊治，肝脏组织进一步损伤、脂肪浸润程度加重，可演变为肝纤维化、肝硬化等病变。截止目前，尚无防治脂肪肝的特效药物。仝小林院士根据多年临床经验，运用茵陈、红曲、生大黄三味小方，消膏调脂，通腑降浊，治疗中重度脂肪肝，取得了较好的疗效。

1 膏浊致病，病在肝脾

中重度脂肪肝没有标准的中医病名，根据不同的临床症状可将其归属于中医的“胁痛”“痞满”“肝癖”“脾瘅”等范畴。仝小林认为，中重度脂肪肝病位在肝脾，膏浊内蕴于体内为其根本病因[5]。所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”，此病由患者嗜食肥甘所发，肥甘之品易影响脾胃正常运化，脾胃壅滞，不化精微，精微堆积，则滋生病理之膏浊。膏浊又可进一步影响脾胃肠腑运化功能，从而加重病理膏浊的产生，膏浊积聚于肝，形成脂肪肝。膏，即膏脂，浊，即浊气。仝小林认为，正常情况下，膏和浊为人体的精微物质，可滋养人体。病理之膏为体内过剩之脂肪[6]。治疗脂肪肝时，要关注体质量指数不超，但腹型肥胖，伴有中重度脂肪肝人群，其患代谢综合征以及心脑血管病的可能性很大，应当引起重视，及早预防。临床诊疗中重度脂肪肝患者时，若其腹部膨满胀大可在茵陈、红曲、生大黄的基础上与厚朴三物汤合用；虚胖加六君子汤；肝损害时加赤芍、五味子。

2 消膏调脂，通腑降浊

茵陈苦、辛，微寒，归脾、胃、肝、胆经，可清肝胆湿热，退黄疸。仝小林在治疗中重度脂肪肝选用茵陈有两层含义：一是中重度脂肪肝患者由于长期过食肥甘，胃纳太过，容易导致食郁化生内热之象，如胃热、肝热、湿热等，茵陈擅清肝热；二是现代医学证实，茵陈有保肝利胆[7]的作用，中重度脂肪肝患者常伴有肝功能异常，茵陈在清肝热的同时，又可改善肝功能，态靶同调。实验证明茵陈提取物对高脂诱导大鼠有抗脂肪肝作用，茵陈提取物能降低高脂诱导大鼠的TC、TG、FFA 和LDL-C 水平，升高HDL-C水平；显著降低AST 和ALT 活性，改善肝脏脂肪病变与胰岛素抵抗[8]。

红曲甘，温，入肝、脾、大肠经，功擅活血化瘀，健脾消食。可治疗治产后恶露不净，瘀滞腹痛，食积饱胀，赤白下痢，跌打损伤等症，其为曲霉科真菌紫色红曲霉寄生在粳米上而成的红曲米。高脂血症是脂肪肝常见病因之一，控制血脂对改善脂肪肝有着重要意义。仝小林认为，红曲可作为降脂的靶药直接使用，临床常单用红曲分冲化瘀消浊，或配伍山楂，五谷虫，荷叶，绞股蓝，桑叶等健脾化湿，诸药合用共奏消膏降浊之功[9]。红曲为洛伐他汀的主要成分，能减少胆固醇的吸收，利于降低血脂、血压和血糖。研究显示红曲能显著改善大鼠非酒精性脂肪肝炎症反应，保护肝细胞，减轻脂肪性肝炎改变。

生大黄性苦味寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。《神农本草经》言其可“下瘀血……破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。脂肪肝患者体内精微物质堆积，往往伴有便秘。生大黄功擅泻热通便，推陈致新，使体内膏浊下行，经由肠道排出体外，加速人体代谢，可减少膏浊在体内的积聚。药理研究表明，大黄中所含的大黄素能减轻非酒精性脂肪肝小鼠质量，改善肝细胞内的脂质沉积，纠正血脂紊乱，降低小鼠血清肝酶，改善脂质沉积肝细胞导致的肝细胞受损[10]，提示大黄有一定的减肥作用，通过减轻内脏脂肪堆积达到改善脂肪肝的效果。

3 合理用量，随症施量

《中国药典》2015 版记载，茵陈的临床用量为6～15 g，生大黄为3～15 g。红曲在《中华本草》中推荐的临床用量范围为6～15 g。仝小林提倡在临床中根据患者的情况，掌握药物量效关系，合理用量[11]。仝小林在治疗、中重度脂肪肝时，茵陈常用15～30 g[12]，在煎煮方法上宜先煎1 h，再下他药。红曲常用剂量范围为3～15 g，通过统计仝小林临床治疗2型糖尿病合并高脂血症的处方发现，红曲临床应用的平均剂量为7 g，最大曾用至30 g[13]。生大黄治疗脂肪肝常用剂量为3～15 g，以患者大便每日不超过2 次为度。

4 病案举例

王某，男，19 岁，于2016 年3 月3 日就诊，身高1.76 m，体质量92 kg，BMI 29.7 kg/m2。患者2004年因多饮多食，小便泡沫多在北京市儿童医院就诊，发现血糖升高，空腹血糖为25 mmol/L，确诊为2 型糖尿病，口服格华止降糖治疗；2011 年开始注射胰岛素诺和锐，血糖控制稳定，近2 个月血糖控制不稳，空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖12 mmol/L，腹部B 超显示中重度脂肪肝。现用药：格华止 500 mg，每日1 次，诺和锐早24 U，晚24 U。症见：全身乏力，易困倦，易汗出，口干口渴，多食，睡眠质量差，噩梦多，小便有泡沫，大便干。辅助检查：HbA1c 8.3%，ALT 159 U/L，AST 73 U/L，TBIL 21.2 μmol/L，IBIL 17 μmol/L，GGT 51 μmol/L，UA 447.4 μmol/L，舌暗红、苔黄腻，脉沉弦滑数。西医诊断：2 型糖尿病,甲状腺结节；中医诊断：消渴病,肝胃郁热证。治法：开郁清热，消膏降浊。方药组成：茵陈45 g（先煎），红曲15 g，生大黄15 g，威灵仙15 g，五味子15 g，金钱草30 g，车前子9 g，决明子30 g，知母30 g，天花粉9 g，桑叶30 g，生姜15 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服，嘱其减肥。二诊：服用60 剂后，患者口干渴明显好转，大便已调，日2 次。HbA1c 降低至7.5%，复查ALT 63U/L，AST 30 U/L，TBIL 13.1 μmol/L，IBIL 13.1 μmol/L，UA 418.3 μmol/L，指标均有好转。复查腹部B 超显示转为中重度脂肪肝，原方加鬼箭羽15 g，虎杖15 g。三诊：服用二诊处方30 剂后，诸症均有好转，嘱其注意生活调摄，包括清淡饮食、饮食调节，以巩固治疗。患者坚持在门诊治疗4 年，于2020 年8 月31 日查腹部B 超显示转为轻度脂肪肝。

按：本例患者19 岁，长期嗜好食用肥甘，体质量严重超标，肥甘厚味致其中满内热，转为消渴，故乏力，口干口渴，多食，消渴患者多食又会加重体内膏浊之邪的堆积从而导致中重度脂肪肝，大便干等症。因患者伴有肝功能异常故重用茵陈45 g，五味子15 g，金钱草30 g 以保肝利胆[14]改善肝功能，红曲降脂，生大黄活血祛脂，使膏浊假道从阳明而出，车前子9 g，决明子30 g 助化浊气，同时也有一定的减肥作用。威灵仙降尿酸，知母、天花粉、桑叶开郁清热，并且有助于降血糖[15-16]。二诊加虎杖、鬼箭羽加强保肝降糖之力，患者坚持消膏降浊治疗从中重度脂肪肝转为轻度。