中医学关于非酒精性脂肪肝研究

王喜臣，张珊珊，李亚红，胡英华

（长春中医药大学针推学院，长春 130117）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是除酒精及其他明确因素所致的肝细胞损伤，是一类获得性的代谢应激性疾病[1]。随着抗病毒药物的研发以及母婴传播的阻断，位居世界首位的病毒性肝炎患病率逐年减少，病毒性肝炎有望消失，相反以饮食为首因的脂肪肝患病率正逐年增长，现统计成人脂肪肝患病率高达12.5%～35.4%。

非酒精性脂肪肝是依据病理、病史命名，在中医学中目前没有与之相统一的病名，但根据本病的证候特点及患者的体征，此病通常可归为“脂浊”“痰证”“眩晕”“肥人”“肝痞”的疾病范畴[2]。目前，西医学主要根据患者的理化检查、症状来辅助治疗，且药物的不良反应较多甚至对肝脏造成二次损伤，中医学在“辨证论治”原则的指导下，本着疏泄肝气、调理脾胃的治则，在本病的治疗上取得了重要的进展，对预防并减缓肝硬化及原发性肝癌的进程提供了新的治疗思路。

1 古代医家对发病的认识

此病的发生大多与痰、湿、瘀、积密切相关，肝、脾、肾三脏的影响最大。《素问》中提及：“肝奎，两胁痛”[3]，《金匮要略》中有：“心下坚，大如旋盘”，本病的证候特点及患者的体征早已提及。《证治汇补·痞满》：“脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患”[4]。张景岳曰：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”[5]。本病的发病因素、发病机制早已阐述清楚。具体论述如下：

1.1 病因脂肪肝分为原发性和继发性两类，也就是中医学中的先天与后天的关系。原发性多与遗传、环境等因素相关，继发性多受饮食、药物等影响。经过大量文献搜集及临床经验总结，脂肪肝多与肝、脾、肾三脏密切相关。

1.1.1 饮食失调 饮食不洁、饮食不节、饮食偏摄等均与NAFLD 的发生有关，可直接影响人体脾胃的生理功能，致使脾虚运化失司，多种病理产物产生，还多与肝脏的疏泄失常互为因果[6]。《素问》中曰：“六腑者，传化物而不藏”，阐述了胃通降之性，亦论述了现代人的饮食、生活习惯。“今时之人不然也，以酒为浆不知持满”。己土属阴，司运化；戊土属阳，主通降。脾胃居中焦，是化生气血、津液之源。随着社会的发展，生活习惯和饮食状况的改变，高脂、高糖食物的大量食用，致使脾胃运化失司，水谷津液代谢失常，脂凝液聚，阻于肝筋膜间，发于本病[7]。“饮食自倍，肠胃乃伤”是古人的高度总结。

1.1.2 情志不遂 历代医家关于情志对本病影响的论述很多，如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。《诸病源候论》云：“由忧恚气积，或坠堕内损所致”。肝主疏泄，喜条达，情志不遂，肝气不畅，横犯脾土，中焦气化之轴失司；忧思过度，脾气郁结，运化不利。津液代谢与脏腑功能、气血转化息息相关，肝脾失和，津液运化失司，郁阻于三焦膜原所发此病。

1.1.3 劳逸过度 气为阳、液为阴，阴液的代谢与阳气的蒸化有直接的关系，若劳逸失衡、脾肾虚弱，水液易失其常道。《黄帝内经》云：“久卧伤气，久坐伤肉”[4]，黄元御云：“脾气盛则肌肉丰满而充实”。久是指长时间的累积、延续[5]，过劳则伤及气、血，过逸则盗伐阳气，影响水谷转化输布，导致水湿内停、瘀血阻滞，形成本病。《素问·上古天真论》中曰：“不妄作劳，故能形与神俱”，古人早已论述劳逸过度导致本病的发生。

1.1.4 先天不足，年老久病 《素问》曰：“夫精者，身之本也”。《灵枢》中记载：“人始生，先成精”，人体的诞生源于父母生殖之精，先天之精亏损，胎儿先天不足，体质虚弱，中焦升降无力。气虚日久渐至阳虚，中焦失于温运，阴津亏损，痰湿之邪化生，久则影响肝用之疏泄，肝体之化生。《素问·上古天真论》中曰：“七八，肝气衰，筋不能动……”。人年老久病，气血亏耗、肾阳亏损，血行迟滞，导致痰瘀湿浊内生，瘀阻肝脉，发于本病[8]。

1.2 病机本病在中医学中被称为“肝癖”[7]。本病为本虚标实之候，肝、脾、肾与脂肪肝密切相关。早期以肝气郁结、湿热阻滞经络为主，久则脾气虚弱、阳气虚衰、痰瘀互阻。肝脾在气机运行方面关系密切，脾胃如轴，脾主升清、胃主降浊，斡旋中焦；肝气主升，主气机的疏泄，肺气主降，如四轮运行。五脏六腑是一个整体，黄元御言：“土为四象之母”，中轴运转正常，四象才能如环无端，气血津液正常化生。

肝主疏泄，情志不遂对其影响最深远，进而导致五脏病变，五行相克中提及“木郁土虚”，肝气疏泄失常，而致木旺乘土，盗伐脾气，影响脾土升降、水液代谢，致使痰湿壅阻。《素问·逆调论》中曰：“肾者水脏，主津液”，肾主气化，肾气亏虚，母病及子，乙癸同源导致肝血化生乏源，肝用功能失衡。叶天士指出：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，病久则痰瘀互结。中医早有肝郁生痰的说法[9]。《四圣心源》曰：“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿”，脂肪肝多伴随血脂增高、肥胖、头晕乏力、舌苔黏腻不爽等症状，其病机多在痰湿壅阻脾胃、阻碍肝气的运行，久则肾阴阳亏损，故早期注重“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理念，后期注重“肾阴阳”之本。

2 现代医家对发病的认识

2017 版《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》中将非酒精性脂肪肝分为痰湿内阻、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结四个证型，多年的临床经验，致使部分医家对本病的病机有不同的见解[10]。

2.1 病因病机中医对于疾病病因病机的认识主要是根据中医整体观念的理论，与其病变的脏腑及病理因素密切相关。临床上根据医家自身的经验会对疾病有不同的认识，也会总结出不同的治疗原则、治疗方案。现代医学家认为非酒精性脂肪肝与肝、脾、肾密切相关，不离痰、瘀、虚，是由于肝气的郁结或脾胃的失和导致痰湿郁阻，久而阻滞气血的运行、五行的生克制化，导致肾气亏损。

王秀娟根据多年临床经验总结出NAFLD 病变部位在肝，病机关键在于脾胃失衡、运化失司，导致痰浊瘀积于肝脉而成，以“养正积自除”为根据，治则以培土为主，配以疏肝、化瘀为辅[11]。在其临床上可以极大的减轻患病痛苦，同时能够改善患者的体质。孙胜男等[12]认为非酒精性脂肪肝的发生与痰浊、血瘀、脾胃气虚等密切相关，主要是与痰瘀互结为主，在临床遵循健脾运湿、通络祛瘀的原则，可以明显改善患者的临床症状，降低脂质在肝脏中的沉积，减少炎症的反应。胡振斌等[13]根据传统理论总结出本病的发生主要是因为饮食失度或久坐久卧导致脾胃运化乏力，再加上情志失调，影响肝气疏泄，导致津液内停，痰瘀阻滞肝脏络脉，肝脏失却气血的濡养，影响肝脏的代谢，从而引发本病，在治疗上遵从疏泄肝气，健运脾胃，化痰祛瘀法则，总结出舒肝降脂颗粒可以极大的改善患者的肝功、症状。穆杰等[14]以肝郁生痰为理论，认为脂肪肝起初是以肝郁为主，久则痰湿阻滞导致本病的发生，指出临床治疗中，重视化湿祛痰之标，亦不能忽视肝郁之本。李勤等[15]总结前人经验，提出气滞及痰、浊、瘀、毒是脂肪肝的病理产物，病位在肝，与脾、肾、胃相关，总结出肝郁脾虚，痰湿内蕴，瘀毒内停是本病的主要病机。刘喆总结自身临床经验，提出饮食失衡是本病的外在因素，内因与肝、脾、肾密切相关，临床总结出5 种常见证型，强调在治疗中要辨证论治，标本兼顾[16]。申昌龙等[17]临证多年，认为NAFLD 的病理因素主要为痰瘀互结，痰瘀交阻日久积于胁下是本病的病机关键，在临床中运用自拟舒肝降脂汤治疗效果明显。

2.2 治疗在非酒精性脂肪肝的临床治疗中，现代医学多给予饮食调整、适当运动的治疗方法，而中医在辨证论治原则的指导下，在临床中使用中药、针刺等方法医治NAFLD 患者，有很好的预期效果[18]。

2.2.1 单药应用 近研究表明葛根素、薯蓣皂苷等中药提取物能增加AMPK，PPARα 的表达，降低FFA 的活性或促使其分解，进而降低肝脏炎症，改善患者胰岛素抵抗[19]。许玲夏等[20]将NAFLD大鼠随机分为5组，其中一组灌喂栀子提取物，观察大鼠肝脏、肠黏膜情况以及细胞因子水平，模型组大鼠NASH 的镜下观察明显且存在少量肠细胞脱落，栀子组治疗状况较好，可以保护肠道细胞的完整性、减少内毒素的产生。韩雪等[21]通过灌胃给予大鼠丹参液、泽泻煎剂、丹泽煎剂等，观察显示丹泽组大鼠的肝功改善情况较好，与丹参活血、泽泻利水降浊密切相关，且调整了t-PA 和PAI-1 的活性表达，改善纤溶系统失衡诱导的脂肪肝。大黄大量使用可以荡涤肠胃，破血除癥，胡云芝等[22]通过研究大黄酚对幼龄NAFLD 大鼠的情况对比发现大黄酚可以通过调控纸质代谢的基因表达，减少脂肪的沉积，同时可以拮抗肝细胞的凋亡和炎症反应，为幼儿脂肪肝提供了新的思路。山楂降脂作用源于其消肉食积滞、散瘀滞之血。何峰等[23]研究山楂酸对高脂饮食诱导的NAFLD 大鼠的作用机制，发现山楂酸能够减少应激反应对肝细胞的损伤以及减少NF-kB 等炎症因子的生成，进而保护肝细胞。潘磊等[24]通过喂养小鼠加入蛤蚧的饲料，对比观察小鼠肝功及血脂的情况，蛤蚧中含有Cu、Se 等微量元素，参与抗氧化功能的多种酶的合成，拮抗氧化应激导致的炎症因子的释放，减轻肝损伤。中药参与脂肪肝的调控作用是显著的，综上所述，中药提取物主要是从拮抗氧化应激，减少炎症对细胞的损伤两方面来抑制脂肪在肝内的沉积。

2.2.2 复方制剂 从中医辨证角度出发，复方对NAFLD 的干预疗效显著，缓解患病症状，同时可以抑制炎症因子造成的损伤，减少药物的二次伤害。胡振斌等[13]将临床收集的200 例NAFLD 患者，给予舒肝降脂颗粒与当飞利肝宁胶囊对比治疗，并观察患者治疗前后的临床症状、体征与相关理化指标，通过分析得出治疗组有效率明显提高，且不良反应少。琚婉君等[18]通过临床辨证，于非酒精性脂肪肝人群中采纳62 位肝郁脾虚型患者，用消脂益肝汤治疗，通过观察患者的相关指标，可明显的改善肝功、血脂水平。杨斯皓等[25]采用61 例NAFLD 患者，用盐酸二甲双胍片与治疗组的西药结合一贯煎合六味地黄汤加减作对比，结果显示两者结合能够显著提高T2DM 合并NAFLD 患者的临床疗效，缩短患病时间，提升生活质量。隋杨等[26]应用中药葛根虎杖护肝丸与西药多烯磷酯酰胆碱对照，验证了葛根虎杖护肝丸与西药都可以治疗NAFLD。邹慧等[27]根据多年临床经验，运用经方葛根芩连汤加味治疗NAFLD 患者，通过检测治疗期间各项理化检查指标，治疗结果大大提高了患者的治愈率，是经方的拓展性应用。刘喆根据临床经验，将本病分为5 个证型，其中肝胆湿热、瘀血阻络最为常见。其应用桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减治疗本病，临床疗效显著，同时强调在调整饮食的基础上去除病因是重点所在[16]。

2.2.3 针刺治疗 针刺可以疏通经络、调节气血运行，从脾胃、肝肾入手，调整脏腑阴阳盛衰，减少脂质等物质沉积造成的损伤。孟胜喜[28]随机选取98 例NAFLD 患者，治疗组依据补肾调肝原则进行针刺，恢复气机升降，对照组口服西药，对比2 组治疗前后的肝功指标，显示针刺组改善情况优于药物组。祝凌等[29]根据基于“胆经治脂肪肝”的方法，针刺肝经穴位与口服保肝药物对照治疗脂肪肝患者，具体穴位有胆经的合穴、输穴，肝经的原穴等，结果显示针刺足少阳胆经的患者症状及彩超的改善情况较好。王海英等[30]通过对造模成功的16 只脂肪肝小鼠进行针刺对比观察，显示针刺组小鼠的腹围及肝脏重量减小明显，同时肝功有较高的改善，且提出针刺治疗脂肪肝机制与抗氧化应激密切相关。王宁等[31]观察30 例非酒精性脂肪肝患者使用电针夹脊穴的治疗情况，结果显示该治疗方式对脂肪肝患者的症状、检查指标有很大的改善，可以大大缩短治疗时间。薛莉等[32]根据张智龙提出的调理脾胃针法，进行了60 人的临床治疗，通过调整患者脾胃的运化功能，调节气机运行，减少水液、脂质的代谢，进而改善患者临床证候及理化指标，在治疗后发现使用调理脾胃针法治疗的患者病情改善情况显著。

2.2.4 针药结合 针药结合的应用对脂肪肝患者的症状、指标有明显的作用，可以达到降酶、降脂的效果，相比单纯使用西药制剂，肝功改善情况更为明显。张辉凯[33]通过加味活血清脂汤联合调理脾胃针刺疗法与西药组硫普罗宁肠溶片进行对比，观察2 组NAFLD 患者的临床疗效，结果显示中药制剂结合针刺能够有效的改善患者血脂和肝功，适合临床的广泛应用。黄晶晶等[34]应用针刺联合减脂瘦身茶饮与单纯应用代茶饮和运动疗法相对比，于临床治疗患者60 例，分别监测患者治疗前后中医证候及肝脏彩超、BMI 等指标，结果显示治疗组应用针刺疗法疗效更显著。何成邦等[35]通过临床观察98 例患者，其对照组西医常规疗法配合口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，治疗组用西药联合降脂理肝汤联合针刺治疗，观察其中西医指标，并作出对比。结果证明在西医基础上利用汤剂结合针刺的疗效更显著，安全性更高。夏水渊[36]通过临床使用针药结合治疗非酒精性脂肪肝，通过多年临床经验，应用舒肝降脂饮来调节患者体内的气血运行，减少水湿浊邪的产生，结果显示针药并用可达到显著的降脂、降酶的作用。

2.2.5 其他疗法 传统中药、针刺对脂肪肝的抑制作用显著，基于中医理论，通过穴位埋线、穴位注射等可以调节经络气血运行，改善脏腑气机，减少痰瘀阻滞肝脏。曾蕊[37]在胰岛素抵抗理论指导下，应用刺络泻血法与口服凯西莱片相对照，结果显示刺血干预组肝脏血清游离脂肪酸（FFA）等理化检查指标的改善情况明显优于对照组。张齐[38]使用超低频脉冲电流穴位照射法将NAFLD 辨证分型治疗，得出湿热内蕴组有效率明显高于其他组，且肝功、血脂改善情况较好，具有统计学意义。陈枝梢等[39]用穴位注射联合调脂方外敷与口服凯西莱片剂对照治疗NAFLD 患者，经过经络腧穴的传导调节作用治疗痰瘀型脂肪肝具有显著的疗效。

3 讨论

脂肪参与人体构成的同时又为人体供应能量，而肝脏是脂肪产生、转运的主要器官和场所。若肝脏代谢功能失衡，即摄入脂肪及高热量食物等超过肝脏代偿能力，无疑NAFLD 的风险将大大增加。NAFLD 是一种除去酒精及明确肝损伤因素导致的肝脏代谢障碍引起的一类综合症。近年来，随着社会发展、饮食结构的转变，让营养过剩问题日趋暴露，致使我国NAFLD 发病率逐年增长，低龄化趋势明显。单纯性脂肪肝是非酒精性脂肪肝炎（NASH）和肝癌（HCC）的前期阶段，且脂肪肝患者一部分血脂典型升高，这是导致心脑血管发病的一大危险因素。NAFLD 常隐匿发病，且其机制复杂，但对于本病的探索从未停止，从“二次打击”，到最新研究表明的“多重打击”学说，一直存在很大的争议。最新研究表明，肝组织PPARα、PGC-1α、UCP-2 的基因表达水平与NAFLD的形成和发展密切相关，PPARα能够改善胰岛素抵抗、促进脂质的代谢，进而延缓和控制非酒精性脂肪肝的发生、发展[40]。

目前现代医疗手段没有针对性的治疗措施，中医学本着“随证治之”的原则，对本病的治疗发挥显著优势。中医学认为，NAFLD 的病因多是饮食失调、起居失衡，导致肝气郁滞、脾失运化、肝肾亏虚，进而化生痰浊，郁阻肝脉。在治疗过程中既要着手于痰浊之标，更要注重痰浊生成之源，健运脾胃，补益肝肾，恢复机体的生理功能。中药提取物成分具有拮抗氧化应激、保护肝细胞、改善纤溶系统、促进脂质的代谢等作用，进而减少炎症因子释放造成的肝细胞的损伤。中医从宏观、微观都很好的诠释了其对NAFLD 的治疗作用，为治疗本病提供了更安全、有效的方法。