感冒后咳嗽中医病因病机研究

张丽秀，刘铁军，杨海淼，安 芮

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

感冒急性期症状消失，咳嗽迁延不愈，称为感冒后咳嗽，又称感染后咳嗽（postinfectious cough,PIC）。感染后咳嗽发病率高，是亚急性咳嗽最常见的原因，随着这一疾病的发病率逐渐升高，越来越多的人开始重视此病，西医对于PIC 的发病机制，目前尚未达到明确的认识，也暂无特异性治疗方法，主要以对症治疗为主；中医学认为感冒后咳嗽当属中医学“咳嗽病”范畴，并对咳嗽的辨治积累了丰富的经验，取得较好的临床疗效，提出“五脏六腑皆令人咳”“治咳不专主于肺亦不离乎肺”等精辟论述。现对近年来感冒后咳嗽的中医病因病机总结如下。

1 古代医家对咳嗽病因病机的认识

《黄帝内经》最早提出咳嗽的病名，描述于“秋伤于湿，冬生咳嗽”。阐述了感冒后咳嗽的发病与天气、时令存在密切联系。明·张介宾将其分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止唯二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣”。

1.1.1 风邪犯肺 巢元方《诸病源候论》中有关风咳的描述，称其为“欲语风咳，言不得竟是也”；《杂病源流犀烛·感冒》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”。《金匮要略》云：“风舍于肺，其人则咳”。

1.1.2 风寒袭肺 《医学心悟·咳嗽》曰：“微寒微咳，咳嗽之因，因风寒者十居其九”；《景岳全书·杂证漠·咳嗽》言：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪”；《内经》有云：“冬必咳嗽，伤于寒”；《素问·咳论》提出：“感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄、为痛”；清·陈士铎谓：“人有骤感风寒，一时咳嗽，鼻塞不通，……畏风畏寒，此风寒入于皮毛，肺经先受之也”。

1.1.3 风燥犯肺 《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”；《治法汇》云：“咳嗽连声痰便不出者属肺燥”。

1.2 内伤咳嗽

1.2.1 肺病本脏 《景岳全书·咳嗽》中曾指出：“咳证虽多，无非肺病”；陈修园云：“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离乎肺也”。

1.2.2 他脏及肺 《黄帝内经·素问集注》中有云：“肺主气而位居最高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而藏六脏之邪，皆能上归于肺而为咳”；《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。表明除了肺咳之外，亦有心咳、肝咳、脾咳、肾咳等；《医学真传·咳嗽》云：“诸病易治，咳嗽难医，夫所以难治者，缘咳嗽根本甚多，不止于肺”。

1.2.2.1 肝木侮金 尤在泾云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”；《临证指南医案·咳嗽门》载：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期”；张志聪在《素问集注·咳论》中注：“肝脉布胁肋，上注肺，故咳则两胁下痛，不可转者，不可俯仰也”；《医碥·咳嗽》云：“木火刑金，燥痒不能忍因咳，咳因痒，痒因火燥，是咳必有火……”。

1.2.2.2 肺脾气虚 沈金鳌在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中有云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”；刘河间在《素问病机气宜保命集·咳嗽》中曰：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也”。

全国水文工作会议在郑州召开。3月27日，全国水文工作会议在郑州召开。水利部副部长刘宁充分肯定了2009年全国水文工作取得的显著成效，分析了“大水文”发展理念下水文工作面临的机遇和挑战，提出了做好新形势下水文工作的“三个夯实、五个强化”要求，即：夯实水文人才、水文法规、水文站网，强化水文管理、水文监测、水文服务、水文科技、水文文化建设。

1.2.3 痰饮伏肺 《河间六书·咳嗽》提到“六气皆令人咳，唯湿病痰饮入胃，留之而不行，止于肺则为咳嗽。故咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上”。

1.3 内外合邪《黄帝内经》所说：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”；《医门汇补·咳嗽》云：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也。外因六淫，内因七情，肺金受伤，咳嗽之病从兹作矣”，指出外感或内伤均可影响肺的宣发肃降导致咳嗽；程国彭在《医学心悟》指出：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙博之火自内攻之则亦鸣”；陈修园在《医学三字经·咳嗽》曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣，只受的脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣”。

2 现代医家对咳嗽病因病机的认识

2.1 外邪犯肺，风为先导现代医家认为感冒后咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆[1-3]；现代医家指出六淫之邪从口鼻或皮毛入而袭肺，后者亦认为吸入烟尘、异味气体，均可导致肺失宣降，产生咳嗽[4-5]；王银菊[6]认为六淫中以风邪为首；感冒后咳嗽多系风邪犯肺，并以疏风宣肺，缓急止咳之法治之[7-12]；更有学者认为虽感冒表证已解，但风邪未尽，肺之宣降失于常度，故咳嗽迁延不愈[13-19]；项益群[20]认为经解表散寒、清热等治疗后，风邪尚存，遗有咳嗽、咽痒，为风邪束肺，肺气失宣，咽喉失利之故；陶睿等[21]认为PIC 常以风邪为先导，并兼夹寒、热、燥、痰等共同致病。

2.2 风寒袭肺，留恋不解现代医家认为风寒之邪留恋于肺为病机，治疗以疏风散寒、宣肺止咳为主[22-25]；孙智锋等[26]考虑感冒后咳嗽经治疗后，风邪、寒邪郁于肺经而不解，宣降失常成久咳；谭大刚[27]指出感冒后咳嗽风寒恋肺、痰阻气道较多见。

2.3 风热袭肺，肺失宣肃李尝赐[28]指出病机为风热袭肺，肺失宣肃，肺气上逆；张恩光[29]总结赵兰才教授治疗经验，认为风热邪气，上犯肺窍，郁闭化热，最终热壅肺脏，肃降失常，肺气上逆发为咳嗽；辛海怡[30]认为风温或风温挟寒之邪袭表，亦可致肺失清肃发为咳。

2.4 风痰为因，郁结于肺感冒后应用清热解毒之剂，或过早使用敛肺镇咳之品，导致肺气郁闭，肺之通调水道失常，津液失布，终生痰浊，风痰相合，则见咳嗽迁延不愈，基于上述，有学者认为病机为风痰郁肺[31-33]；冯学功亦认为应用寒凉之品伤及脾阳，脾失运化生痰浊，亦成风痰之证；李佳明等[34]指出，感染后咳嗽多属外邪留恋型，且风邪、痰邪多见；刘鲁炯等[35]则指出风邪与痰浊结于肺，久则郁而化热，形成风、痰、热之证；有学者认为外邪袭肺，肺气郁遏，气不布津，聚而为痰，风痰相搏，发为久咳[36-38]。

2.5 风邪夹湿，郁而不宣乔志羽[39]认为该病主要病机为外感风邪夹湿，客于肺卫；楼建国[40]认为外感未罢时食生冷油腻之物，由脾生湿，上输于肺，外感之邪与湿胶着，滞于气道致咽痒，咽痒甚则咳亦剧；谢群丽等[41]认为感冒不愈后，风寒邪气入侵，患者未停用抗生素等寒凉剂，造成脾气不足，形成外有风寒内夹湿邪之证。

2.6 风燥伤肺，郁久伤阴刘新桥等[42]总结国医大师方和谦治疗经验，指出病机属肺燥伤阴；王晶波等[43]表示燥邪犯肺，肺气失宣，上逆而为咳；余邪未尽，化燥伤肺阴[44-45]；黄惠芬等[46]认为初期应用清热解毒及抗生素类药物之品耗津伤阴，生内燥，燥伤肺，肺失滋润，肺气上逆而为咳；陈佳娜等[47]指出滥用镇咳敛肺中药，导致肺气郁闭，均可致咳；谭艳云等[48]总结陆家龙因地制宜治疗经验，指出昆明地区风高物燥，居民喜食辛辣香燥，气候“燥”及体质“燥”的内外双因素，广西气候多燥热，杨俊等[49]认为风燥、燥热伤肺、伤津，均导致肺失清润，宣降失司而为咳；有学者指出疾病的发病机制在于燥、火相兼[50-51]。

2.7 肺气耗散，阴津亏耗周国仁[52]认为表邪入里郁而化热，气阴两伤，肺失宣降可致咳；武素等[53]指出久病邪气入里伤及肺阴，且病初多使用解热镇痛药、抗生素等易伤阴亡液之品，耗伤肺之气阴，故久咳；徐心瑶等[54]指出肺气虚、肺阴虚，驱除外邪无力，肺失肃降，故咳嗽；李生河[55]指出多数感冒后咳嗽为肺阴虚咳嗽；王娟等[56]认为感冒后咳嗽若失治，表证虽去，但邪气留恋于肺，日久损及肺气，耗津伤阴。

2.8 肝失疏泄，三焦气机不利有关学者认为肝之疏泄功能失常，三焦气机不利，肺之宣降失于常度，故咳[57-60]。

2.9 少阳枢机不利杨妙玲等[61]提出主要病机为少阳枢机不利；吕继廷[62]根据六经传变规律，认为感冒初期时多为太阳表证，若失治误治，久则病邪入里，客于少阳，病位在半表半里，治宜和解少阳；刘振伟[63]认为感冒经过治疗后，表症虽减，但仍咳嗽，且咳时牵动胸胁，严重时导致尿遗发生，此时病位在三焦经和胆经，是少阳气机郁结化火，肺气失调，导致咳嗽。

2.10 脾虚失运，痰湿蕴肺王丽娜[64]认为与脾虚失运，痰湿内蕴有关；任璐瑶等[65]指出感冒后咳嗽初期宣散过度，脾气受损，易致肺脾气虚，肺气宣肃失职，久咳不愈；其病因病机一为邪毒未尽，留滞肺脏；二为邪伤正气，肺脾气虚，痰浊内生[66-67]；伍俊锋[68]认为病机为中焦虚寒，脾肺俱虚；陈元粉[69]认为因素食油腻生冷伤脾，脾失健运生痰浊，上贮于肺，脾肺受损，复感风邪，肺宣肃失职，故咳；感冒后咳嗽后期因使用寒凉重剂，亦使脾阳受损，终致久咳不愈[70-71]；毛红春[72]明确指出主要病因是痰湿蕴肺；外邪犯肺，肺气不利，变津为痰，痰阻气道可形成痰湿蕴肺，前者以小青龙汤主之；后者以二陈汤加减[73-74]。

2.11 肺气亏耗，或及脾肾戴珍[75]提出感冒后咳嗽不能见咳止咳，要明辨标本虚实，肺失宣降，气逆于上为标实，肺失宣降、脾虚失运及肾虚失纳均为本虚，均可致咳，并治以益气健脾，化痰止咳，纳气定喘；除了外邪犯肺，使肺失宣降致咳之外，肺气虚弱，或其他脏腑功能失调，如脾失健运、痰湿上泛、肾气不固等累及于肺，亦可影响肺气宣降功能，最终形成咳嗽[76-77]；孙红梅[78]指出感冒后咳嗽主要从肾论治，予以六味地黄丸。

2.12 正气不足，邪气留恋杨以琳等[79]认为感冒后咳嗽之所以迁延难愈病因系正虚与邪实并见，正虚邪恋作祟；莫柏威等[80]指出外邪侵袭，肺气失宣，迁延失治，宿痰内伏，正虚邪恋可致咳；李家飞等[81]指出肺部防御能力减退，六淫之邪有机可乘，从而使气血两虚，肺气不清，肺失宣降，肺气上逆；刘继民等[82]总结王檀治疗感冒后咳嗽经验，指出发病关键为正气不足，脏腑失和，浊气相干，肺气不清，肺使之清，辨证上分为寒饮伏肺、寒湿中阻、脾经伏火、肝气犯肺、胆胃失和；蒋正强[83]认为表证未解，体虚不能达邪外出，致外邪久恋，肺失清肃，肺气上逆导致咳嗽。

3 小结

综上所述，对于感冒后咳嗽病因病机主要是六淫外邪侵袭，使肺失宣降，肺气上逆，常以风邪为先导，并兼夹寒、热、燥、湿、痰等；或因表邪入里伤肺之气阴，肝、脾、肾等脏腑失于常度，少阳枢机不利，均可影响肺之宣肃；亦或素体本虚，邪气留恋不解，内外合邪，亦久咳不愈。感冒后咳嗽当究其病因，方可辨证准确，给予正确的理法方药，因此明确病因病机显得尤为重要。本文对近年来中医药治疗感冒后咳嗽的病因病机进行简要整理，便于对感冒后咳嗽中医药的治疗有一定的参考价值。