亚低温联合脑蛋白水解物治疗新生儿窒息脑损伤的临床研究及对血GFAP 的影响

穆艳顺 刘伟娟 高嘉陵 刘红伟 樊青曼

华北石油管理局总医院儿科，河北任丘 062552

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic ncephalopathy，HIE）是围生期窒息所引起的脑神经功能紊乱综合征，严重者导致患儿不可逆性的脑损伤，甚至死亡[1]。约25%的幸存者将遗留神经功能障碍，如脑瘫、认知障碍、学习障碍、感觉障碍等问题[2-3]，给患儿及其家庭造成严重的负担。亚低温治疗早已成为新生儿HIE 治疗的有效手段[4-6]。脑蛋白水解物可减轻缺氧缺血后神经元损伤，降低HIE 患儿病死率，减少神经系统后遗症[7-8]。本研究通过病例对照的方式研究亚低温联合脑蛋白水解物治疗新生儿窒息脑病的临床效果。通过对胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的检测，探讨亚低温联合脑蛋白水解物治疗的相关机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年5 月—2020 年5 月华北石油管理局总医院新生儿科收治的新生儿窒息中重度脑损伤患儿81 例，在新生儿脑损伤治疗过程中使用脑蛋白水解物以及进行亚低温治疗的患者为亚低温联合脑蛋白水解物组（41 例），单纯使用脑蛋白水解物治疗的患者为脑蛋白水解物组（40 例）。其中亚低温联合脑蛋白水解物组男24 例，女17 例；平均胎龄（38.80±1.10）周；平均出生体重（3195±429）g。脑蛋白水解物组男21 例，女19 例；平均胎龄（38.57±1.10）周；平均出生体重（3248±447）g。两组性别、胎龄、出生体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经华北石油管理局总医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

纳入标准[9]：①胎龄37～41 周；②Apgar 评分≤7 分，出生时脐动脉血气PH 值＜7.0；③出生体重≥2500 g；④符合新生儿学组制订新生儿HIE 的诊断标准[10]；⑤能耐受该治疗方案；⑥家属知情同意。排除标准：①恶性血液性疾病；②严重先天性代谢性疾病。

两组均采用常规吸氧、降低颅内压、维持水电解质平衡、纠正其他脏器功能衰竭、控制惊厥、保持呼吸道通畅、控制脑水肿和静脉营养等常规治疗。两组入院确诊后即采用曲克芦丁脑蛋白水解物注射液（吉林四环制药有限公司，生产批号：201805021，0.4 mL/kg）1 次/d，疗程14 d。亚低温联合脑蛋白水解物组在入院确诊后同时采用亚低温治疗，采用医疗专用亚低温仪（长春市安泰电子产品有限责任公司，型号：ZLJ-2000Ⅱ）进行头部亚低温治疗，使鼻咽部温度维持在33.5～34.0℃，肛温保持在34～35℃，持续72 h[11]。

1.3 观察指标

两组患儿分别于治疗前和治疗3、7 d 后采集静脉血，离心后留取血清，-20℃保存备用；采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定血清GFAP 水平，严格按试剂盒（美国R&D 公司，货号：KE1723）操作说明进行检测，同时观察两组患儿意识恢复、原始反射恢复和肌张力恢复时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用t 检验，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿意识恢复、原始反射恢复和肌张力恢复时间比较

亚低温联合脑蛋白水解物组意识恢复、肌张力恢复、原始反射恢复时间短于脑蛋白水解物组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 两组患儿意识恢复、原始反射恢复和肌张力恢复时间比较（d，）

表1 两组患儿意识恢复、原始反射恢复和肌张力恢复时间比较（d，）

2.2 两组患儿不同时间血GFAP 水平比较

两组时间、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组血GFAP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7 d 后，两组血GFAP 水平高于治疗前和治疗3 d 后；治疗3 d 后两组血GFAP 水平高于治疗前，差异均有统计学意义（均P<0.05）。治疗3、7 d 后亚低温联合脑蛋白水解物组血GFAP水平低于脑蛋白水解物组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间血GFAP 水平比较（μg/L，）

表2 两组患者不同时间血GFAP 水平比较（μg/L，）

注：F时间=108.00，P时间=＜0.01；F组间=17.43，P组间=＜0.01；F时间×组间=4.58；P时间×组间=＜0.01。与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与本组治疗3 d后比较，bP ＜0.05。与脑蛋白水解物组同期比较，cP ＜0.05。GFAP：胶质纤维酸性蛋白

3 讨论

新生儿窒息是我国新生儿早期死亡和永久性重大残疾的重要原因，发病率为1.14%～11.7%[12]。15%～20%的受累新生儿将在短期内死亡，25%～30%因窒息发展为神经系统后遗症[13-14]。窒息导致缺氧、代谢性酸中毒和多器官衰竭等一系列临床特征。如果围生期窒息程度或持续时间超过胎儿的补偿能力，可能会导致脑和重要器官的损伤[15-16]。其中，窒息后脑损伤发生在急性期短短的几分钟内即出现的缺氧缺血损伤，也可能发生在缺血再灌注损伤后数小时，出现迟发性脑损伤的表现。脑细胞损伤的初级阶段是脑内流动的兴奋性神经递质的积聚和无氧代谢活跃及凋亡途径的启动，脑细胞能量衰竭，导致跨细胞转运障碍和氧自由基释放增加，脑细胞外兴奋性毒素的积聚，如谷氨酸，可激活离子通道，增加细胞对水和电解质（Na+和Ca2+）的吸收，发生脑细胞毒性肿胀[17-19]。同时流向大脑的血液突然减少，优先回流血液用于保护脑干的血液灌注，造成脑组织其他部位如脑白质和丘脑损伤，这个阶段是“启动治疗”的关键阶段，常采取脑神经保护性治疗，脑水肿在新生儿窒息复苏过程中，随着脑循环恢复后迅速消退，脑细胞功能部分恢复[20-21]。脑细胞损伤第二阶段特征是持续性的能量衰竭，继发性脑细胞毒性水肿，缺血再灌注损伤和兴奋毒素的释放。这个阶段在脑损伤数小时后，出现迟发性脑细胞死亡、脑损伤修复与重建伴有星形胶质细胞增生的细胞，此阶段常遗留神经系统后遗症[16]。亚低温治疗可以保护HIE患儿受损的脑组织，降低患儿的死亡率和致残率[22-24]。因此，HIE 早期检测和治疗至关重要。目前仅凭临床病史及体征特点在早期诊断是否为HIE，具有一定难度。当前可用的检查手段如血液生化、临床检查和电生理学都有一定的局限性，寻找有效便捷的早期检测方法十分重要，有利于对HIE 及早诊断和治疗。

GFAP 是一种特异性酸性蛋白，主要表达于中枢神经系统星形胶质细胞中，脑损伤时血清GFAP 水平高，可作为脑损伤的特异性物质[25-27]。刘春丽等[28]研究报道，新生儿脑损伤患儿血清GFAP 水平明显升高，且脑损伤越严重，血清GFAP 水平越高，提示血清GFAP水平可作为新生儿脑损伤严重程度的敏感标志物。本研究发现HIE 患儿血GFAP 水平升高，提示血GFAP参与HIE 的发病过程，对早期直接而准确的了解中枢神经损伤及恢复情况，具有重要的临床意义。治疗3、7 d 后亚低温联合脑蛋白水解物组血GFAP 水平低于脑蛋白水解物组（均P<0.05），说明亚低温联合脑蛋白水解物治疗可以促进新生儿HIE 神经功能的恢复，降低脑细胞对氧的需求，抑制氧化应激，使细胞凋亡数目及坏死细胞明显减少，可降低病死率，改善患儿行为能力。

曲克芦丁脑蛋白水解物注射液是由曲克芦丁、大量活性多肽、多种氨基酸、核酸等由多种活性成分构成的复合制剂，能有效促进核酸代谢及神经元蛋白质合成；使神经细胞的活动增强，参与神经组织的再生和修复，在神经细胞的生长过程中起到促进作用，避免发生坏死和凋亡，对提高脑病的治疗效果以及改善预后均有积极意义[29-30]。

本研究通过采用亚低温联合脑蛋白水解物治疗降低脑细胞代谢，对氧和营养物质需求减少，保护重要脏器的缺氧缺血损伤，抑制神经细胞调亡，从而起到脑保护作用。应用亚低温联合脑蛋白水解物治疗3、7 d 后亚低温联合脑蛋白水解物组患儿肌意识恢复、张力恢复、原始反射恢复时间短于常规治疗组（均P<0.05）。提示亚低温联合脑蛋白水解物治疗能够改善患儿临床症状。采用亚低温联合脑蛋白水解物治疗能够降低血GFAP 水平，血GFAP 检测有助于新生儿窒息脑病的预后判断。