钛制弹性髓内钉治疗大龄儿童锁骨中段移位骨折的效果

任晋可 贾兆锋 胡新佳

广东省深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院 南方科技大学第一附属医院骨关节科，广东深圳 518020

锁骨骨折是儿童常见的骨折之一，占所有儿童骨折的10%～15%，其中90%以上发生于锁骨中段[1-3]。对于无移位的锁骨中段骨折，目前一致的观点是采取保守治疗，而对于移位的锁骨中段骨折治疗，骨科界存在争论。21 世纪以前，除开放性骨折、合并血管神经损伤或多发伤等情况外，大多数的锁骨骨折采用保守治疗。近年来，随着家长对外观、功能恢复时间及护理等要求增高及手术技术的不断进步，手术治疗有逐年增多趋势，保守治疗与手术治疗孰优孰劣存在争议[2-6]。儿童锁骨骨折的手术治疗方式多样，钛制弹性髓内钉（TEN）具有微创、固定效果确切的优点，现广泛应用于儿童长骨骨折的治疗，但是，目前国内外尚无其与保守治疗的比较研究，故本研究开展了关于这两种治疗方式的比较研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年3 月—2019 年7 月，广东省深圳市人民医院（以下简称“我院”）骨关节科治疗的47 例锁骨中段骨折大龄患儿，根据治疗方式不同分为两组，其中手术组21 例，保守组26 例。锁骨正位X 线片检查提示锁骨中段移位骨折，其中手术组横形骨折10 例、短斜形骨折11 例，保守组横形骨折11 例、短斜形骨折15 例。纳入标准：①锁骨中段移位骨折患儿；②年龄9～14 岁（因女性在9 岁时锁骨长度达到成年时的80%，故纳入了9 岁女童）；③新鲜损伤（治疗距受伤时间≤2 周）。排除标准：①开放性骨折；②粉碎性骨折；③患侧肢体合并神经、血管损伤；④患侧肩关节既往存在功能障碍；⑤存在精神障碍。本研究经我院医学伦理委员会批准。两组年龄、性别及受伤侧别比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 手术组 采用复合全麻，患儿取平卧位，患侧肩胛下垫高使肩部充分伸展，术野常规消毒，铺巾。以锁骨骨折端为中心沿皮纹方向作1.5～2.0 cm 小切口，逐层打开暴露骨折端，清理骨折端血凝块及嵌入软组织，使用复位钳将骨折端复位并维持。于胸锁关节外1～2 cm 处沿皮纹方向作0.5 cm 小切口至锁骨骨质，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，进入方向由前内向后外30°～45°角，开口后选用2.0 mm 直径TEN（瑞士辛迪思公司），将其安装于插入器后从开口处插入髓腔，一边旋转一边插入，根据锁骨弧度及髓腔阻力情况调整TEN 顶端方向，使其通过骨折端，最终达到锁骨肩峰端髓腔。C 臂X 光机透视确认TEN 顶端位置满意，稍折弯并剪断TEN，残留5～10 mm，包埋于软组织内，缝合关闭切口。

1.2.1.2 保守组 行手法复位后予横“8”字绷带固定，治疗后严密观察双上肢血液循环及感觉运动功能，检查绷带松紧度，及时调整。固定时长4～6 周。

1.2.2 康复

手术组术后常规止痛对症治疗，患肢予肩肘吊带悬吊1 周。术后第2 天开始在医师指导下循序渐进行患侧肩关节主被动功能锻炼。保守组拆除“8”字绷带后开始在医师指导下循序渐进行患侧肩关节主被动功能锻炼。

1.2.3 随访及疗效评估

门诊定期随访，复查X 线片，评估骨折移位及愈合情况，手术组骨折愈合后手术取出TEN，治疗前及治疗后1、2、3、6、12 个月行患侧肩关节视觉模拟评分法（VAS）及Constant-Murley 肩关节功能评分[7]，评估患侧肩关节疼痛程度及功能。Constant-Murley 评分系统是最常用的肩关节功能评定系统之一，由疼痛、日常生活活动水平、肩关节主动活动范围、肌力4 个维度的评分组成，总计100 分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；治疗前后各时间点间评分比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后并发症及骨折愈合率比较

手术组术后锁骨骨折均达到解剖复位，未发生切口感染、血管损伤、神经损伤等并发症。定期复查X线片见骨折均达到骨性愈合，未出现骨折复位丢失、内固定物移位。典型病例见图1。保守组定期复查X线片见骨折均达到骨性愈合，未出现上肢神经、血管损伤等并发症。

图1 TEN 治疗1 例14 岁左锁骨中段移位骨折患儿影像学及手术资料

2.2 两组治疗前后各时间点VAS 比较

整体分析发现：两组VAS 组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示两组疼痛缓解显著，且随着时间延长，疼痛缓解程度加大。进一步两两比较，组内比较：两组治疗后VAS 低于治疗前，治疗后每个时间点VAS 均低于前一时间点，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；组间比较：手术组治疗后1、2 个月，VAS 低于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），治疗后3、6、12 个月，两组VAS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后各时间点Constant-Murley 肩关节功能评分比较

整体分析发现：两组Constant-Murley 肩关节功能评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示两组肩关节功能改善显著，且随着时间延长，功能改善程度加大。进一步两两比较，组内比较：两组治疗后Constant-Murley 肩关节功能评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：手术组治疗后1、2、3 个月，Constant-Murley肩关节功能评分高于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），治疗后6、12 个月，两组Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

锁骨骨折是较常见的儿童肩部骨折，锁骨中段在冠状面上由凸变凹，在横断面上由圆柱形变为扁平形，因此大多数锁骨骨折好发于中段。多由间接暴力引起，因周围肌肉牵拉及重力作用常发生移位。

1960 年，Neer 统计了2235 例经保守治疗的锁骨中段骨折患者，发现不愈合率仅0.13%；Rowe 随后在1968 年报道了566 例锁骨骨折经保守治疗后不愈合率仅为0.8%，这两项研究结果使得保守治疗成为了治疗锁骨中段骨折的推荐方法[4]。然而在2007 年，加拿大创伤骨科学会进行了一项多中心、随机、前瞻性研究，纳入132 例成年锁骨中段患者，以切开复位接骨板螺钉内固定同悬吊制动保守治疗比较，结果表明手术组功能预后优于保守组，且骨折不愈合和畸形愈合率低于保守组[8]。有研究表明锁骨骨折畸形愈合短缩1 cm 以上，将对肩关节功能造成明显影响[9]。这段时期的其他一些研究显示出类似的结论，即对于移位的锁骨中段骨折，手术治疗优于保守治疗[10-13]。这些结论同时开始影响儿童锁骨骨折的治疗，且随着家长对外观、功能恢复时间及护理等要求增高，儿童及青少年锁骨骨折手术比例逐年增高。Yang 等[14]使用Pearl Driver 数据库证实了这一趋势，发现从2007 年—2011 年，接受手术治疗的儿童及青少年锁骨骨折数量显著增加。锁骨生长的研究发现，男性在12 岁时锁骨长度达到成年时的80%，而女性在9 岁时即达到成年时的80%，大龄儿童锁骨骨折后的重塑能力低，一些研究表明部分大龄儿童对非手术治疗感到疼痛和不满意[15-17]。Smekal 等[18]建议对存在明显移位和短缩的儿童锁骨中段骨折选择手术治疗。手术与保守治疗大龄儿童锁骨中段移位骨折孰优孰劣目前仍存在争议[2-6]。

表2 两组治疗前后各时间点VAS 比较（分，）

表2 两组治疗前后各时间点VAS 比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05，与本组治疗后1 个月比较，△P ＜0.05；与本组治疗后2 个月比较，▲P ＜0.05；与本组治疗后3 个月比较，▽P ＜0.05；与本组治疗后6 个月比较，▼P ＜0.05；与保守组同时间点比较，#P ＜0.05。VAS：视觉模拟评分

表3 两组治疗前后各时间点Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

表3 两组治疗前后各时间点Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与保守组同时间点比较，#P ＜0.05

手术固定锁骨中段骨折的常用材料有克氏针、接骨板螺钉系统与TEN。克氏针固定创伤小、费用低，但术后容易出现克氏针松动、移位甚至断裂[19]，使固定失效，其尾端置于皮肤外增加护理负担，且易感染[20]。接骨板螺钉固定能达到坚强固定，允许早期功能锻炼，常用于成人锁骨骨折，但切口大，需广泛剥离骨膜，创伤较大，术后遗留较明显切口瘢痕，且易引起内植物激惹等不适[21-22]。TEN 能够实现微创操作，在髓腔内形成3 个支撑点，提供4 项生物力学稳定性，抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，从而获得理想的治疗效果，目前广泛用于儿童长骨骨折的治疗[23-26]。TEN 治疗大龄儿童锁骨中段移位骨折，与保守治疗比较孰优孰劣，目前缺乏相关研究。

本研究采用小切口辅助复位、顺行插针的方式治疗锁骨中段移位骨折。手术操作方面，本研究曾尝试使用2 把巾钳分别经皮钳夹近远骨折端，在C 臂X光机透视下进行闭合复位，但操作难度较大，耗费时间较长，且需暴露较长时间射线，遂行小切口辅助复位，不需广泛剥离骨膜，有效减少手术时间及射线暴露，对外观影响也较小。本研究选用2.0 mm 直径的TEN，因1.5 mm 直径的TEN 强韧度不足，难以通过髓腔，而2.5 mm 的TEN 直径过大，也难以通过狭小的锁骨髓腔。儿童锁骨髓腔狭窄，且形态不规则，存在弯曲弧度，TEN 尖端弯曲使得术中能够通过调整尖端的方向而通过髓腔完成固定。有报道TEN 固定术后出现皮肤激惹，与TEN 尾端留置过长有关，术中尽量留置较短尾端，并将其折弯后包埋于软组织，可有效避免术后出现皮肤激惹[16]。

本研究中的21 例TEN 治疗患儿术后均未出现骨折并发症，达到骨性愈合，与保守治疗比较，均能达到良好的预后，且具有疼痛缓解及功能改善更快的优点，尤其适用于需早期恢复功能及活动量较大患儿。本研究存在不足及局限性，病例数有限，且为回顾性研究，有待进一步深入研究。