抑郁障碍中西医整合专家共识

抑郁障碍中西医整合诊治专家共识组中国民族医药学会神志病分会

抑郁障碍是严重影响公共健康的一种精神疾病。全球约有3.22 亿抑郁障碍患者，占全部疾病负担的6.2%[1]。我国抑郁障碍的患病率为6.8%，其中重度抑郁为3.4%[2]。现代医学治疗抑郁障碍仍存在瓶颈，仅有27%患者达到临床痊愈[3]，同时常用抗抑郁药物存在疗效延迟和多种不良反应，严重影响服药依从性。随着整合医学的发展，过去20 年，中西医整合治疗抑郁障碍从人的整体出发，将中西医学最优势的知识理论和临床最有效的实践经验加以有机融合，扬长避短，更好地服务患者，在临床和基础研究上取得了重大成果[4]。为了更好地在临床推广中应用中西医整合在抑郁障碍诊治中的成果，中国民族医药学会神志病分会组织不同学科的专家，制订并颁布本专家共识。

1 抑郁障碍病理机制

1.1 现代医学观点

抑郁障碍的病因及发病机制复杂，目前尚未完全阐明，可能涉及的生物学因素包括遗传因素（家系、双生子、寄养子研究及分子遗传学研究），神经生化机制（单胺类神经递质系统功能障碍），神经内分泌机制（下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴等），神经电生理机制（脑电图、睡眠脑电图、诱发电位等），神经影像学改变（前额叶皮层、前扣带回、杏仁核、海马、丘脑、下丘脑等脑区结构、功能异常）[5-7]。除了上述生物学机制，心理及社会环境因素等在抑郁障碍的发生、发展中也发挥了重要的作用。

1.2 中医观点

抑郁障碍归属中医“郁病”范畴，由突然、强烈、持久的负性情志刺激或多思多虑、多愁善感的性格禀赋致情志不舒，气机郁滞。初期多以气滞为主，气机不畅则肝气郁结而成气郁，气郁则血瘀痰凝，又可进而化火，但以肝气郁结为病变基础；经久不愈，由实转虚，可见心、脾、肝、肾各脏腑气血阴阳亏虚。早期多为肝郁气滞，肝郁脾虚或肝胆湿热，日久则致心脾两虚，肾虚肝郁或心胆气虚等证。见表1。

2 西医诊断分型和治疗原则

目前抑郁障碍诊断主要遵循国际精神疾病分类第10 版[8]（the 10th revision of the international classi-fication of disease，ICD-10）“抑郁障碍”，美国精神障碍诊断和统计手册第5 版[9]（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-Ⅴ，2013）“重性抑郁障碍”。主要诊断要点包括：核心症状有心境低落，兴趣及愉快感明显减退，精力降低。其他常见症状包括：集中注意和维持注意的能力下降；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感；对前途缺乏信心、悲观；自伤或自杀的观念或行为；自主神经系统症状群如显著的睡眠紊乱；显著的食欲改变或显著的体重改变。诊断要求：2 个核心症状“+”4 个以上的其他症状；每天的大部分时间都存在症状。依据严重程度可分为轻、中、重度抑郁，其区分有赖于全面的临床评估，包括症状的数量、类型及严重程度；日常工作和社交活动的表现等。除此之外，还需明确是首发还是复发抑郁；是否伴有精神病性症状等。必要时对于特殊人群如儿童、妇女、老年人群抑郁需适当注明。

表1 常见抑郁障碍主要的中医证型、临床表现

抑郁障碍的治疗目标包括：①提高临床治愈率，最大限度降低自杀率和病残率；②提高生活质量，恢复社会功能；③预防复发。

治疗基本原则：全病程治疗及以抗抑郁药物治疗为主，包括物理治疗、心理治疗等的综合治疗策略。全病程治疗分为三个阶段：急性期治疗（8～12 周）、巩固期治疗（4～9 个月）和维持期（一般至少2～3 年，3 次或以上复发者以及有明显残留症状者建议长期维持治疗）。抗抑郁药物选择时需全面考虑症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症等，应遵循因人而异的个体化合理用药原则，尽量单一用药、足量、足疗程治疗；根据不良反应和耐受情况，尽可能快地达到滴定剂量；如果4～6 周仍无效，可考虑换药，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。抗抑郁药物治疗的同时，应根据病情及患者可获得的社会资源情况酌情选用心理治疗和物理治疗。

3 治疗方法

3.1 西医方法

3.1.1 药物治疗 抗抑郁药是抑郁障碍的主要治疗药物，有效率为60%～80%[10]。抗抑郁药物使用的总体原则包括：充分评估患者症状特征、躯体状况、主观感受、经济负担等，结合患者的个人意愿及病情评估，确定药物治疗时机；在充分考虑安全性、有效性、经济性、适当性的基础上做到个体化合理用药；尽可能单一用药，难治性病例考虑联合抗抑郁药物、增效剂或抗精神病药物，不主张2 种以上抗抑郁药物联用；选择适宜的起始剂量，通常在1～2 周内逐步滴定到治疗剂量，至少用药2～4 周才可根据疗效及安全性决定是否进行剂量调整；能耐受的最大剂量或足量治疗4 周方可考虑换药；药物治疗的选择需同时考虑焦虑、躯体疾病及物质依赖等共病的治疗。见表2。

3.1.2 心理治疗 心理治疗目标是为减轻患者的核心症状，每种心理治疗都有各自特殊的设置，聚焦于患者当前的问题，治疗师和患者都要求保持积极主动，需应用量表进行症状的检测。一般都需进行心理教育，治疗常具有时间限制，通常合并药物治疗。心理治疗的选择应综合考虑患者、治疗师及医疗资源的可获得性。医生在选择心理治疗时还应充分考虑患者病情的严重程度、治疗的安全性和相对禁忌证，中重度抑郁障碍不宜单独应用心理治疗。见表3。

3.1.3 物理治疗 抑郁障碍的物理治疗包括：改良电抽搐治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）、重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），以及一些开展较少的物理治疗，包括光疗、经颅直流电刺激、迷走神经刺激、深部脑刺激等。见表4。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药治疗 在整体观念和辨证论治基础上，阈下抑郁及轻中度抑郁可能更适合应用中医药或中西医结合进行干预；一些抑郁的特殊类型和人群也可以优先考虑中医药或中西医结合进行干预，如儿童青少年抑郁、围绝经期抑郁、产后抑郁及中风、肿瘤、糖尿病等伴发的抑郁，可以适当减少西药剂量，减轻或避免西药带来的不良反应。中医传统方药推荐如下（表5），另外，在药品说明书中的功能主治及适应证上明确治疗抑郁（郁病）的上市中成药详见表6。

表2 常用的抗抑郁药物

表3 常用的心理治疗

表4 常用的物理治疗

3.2.2 针灸和中医其他疗法 针灸治疗抑郁障碍以辨病取穴为主，辅以辨证取穴和对症取穴。治疗疗程一般为4～6 周。急性期主要作用为改善症状，减轻西药不良反应；巩固期和维持期在于防止复发和复燃。轻度抑郁可单纯采用针灸治疗，中度抑郁可采用密集颅部电针刺激疗法，重度抑郁可西药和针灸联用。抑郁障碍一般人群推荐采用调神舒肝法治疗，以电针印堂、百会为主穴；对于无法承受电针的患者，建议采用毫针刺法，取穴、疗程同电针方法；对于躯体化症状较多的患者，建议根据主要临床表现选用相应的穴位对症治疗；伴有睡眠障碍患者，建议采用调神舒肝法，以电针百会、印堂或四神聪为主穴。不能耐受针刺治疗的轻中度抑郁患者，可予耳穴压豆治疗，中重度抑郁采用调神舒肝法治疗。卒中后抑郁和更年期抑郁应在治疗抑郁的同时，考虑原发病的治疗[11]。

表5 中医传统方药治疗

表6 中成药治疗

根据病情，同时可辅助采用穴位按摩、穴位刺激调控法、中医心理疗法、五行音乐疗法等治疗。

4 中西医整合治疗

4.1 急性期治疗

急性期治疗中，中西医整合治疗主要作用为缩短起效时间，缓解躯体症状，预防不良反应[12-14]。轻度抑郁可单用中药或针灸治疗，中重度抑郁则需要抗抑郁剂为主、中医药辅助治疗，精神创伤后导致的重度抑郁需西药联合穴位刺激调控法治疗。根据证候分型，在选用西药及中药汤药的基础上，结合针灸、推拿、中医心理治疗、中医音乐疗法，并通过运动、饮食等生活方式改善。常用的中药方药、中成药详见表5～6。针灸治疗采用调神舒肝法，以电针印堂、百会为主穴，配穴：神门、内关、风池、合谷、太冲。

4.1.1 缩短起效时间 采用中西医整合治疗能缩短抗抑郁治疗疗程，提高疗效[12]。中药治疗当根据证候进行辨证治疗，其中肝郁气滞者，方用柴胡疏肝散；肝郁脾虚者，方用逍遥散；肝胆湿热者，方用龙胆泻肝汤；心脾两虚者，方用归脾汤；肾虚肝郁者，方用滋水清肝饮。同时，电针合并抗抑郁药可以改善中重度抑郁障碍，与单用抗抑郁药比较，起效时间更快；此外，脑颅密集针刺合并使用SSRIs，可达到1 周起效，且比单用西药快，且能减少西药用量[15]。

4.1.2 缓解躯体症状 抑郁障碍往往同时伴随心理症状和躯体症状，包括焦虑、认知功能减退、睡眠障碍及各种自主神经功能紊乱等。中医药能快速缓解抑郁障碍的躯体症状，同时改善认知功能。如九味镇心颗粒联合安非他酮治疗首发性抑郁障碍较单用安非他酮可以更快地缓解焦虑症状，并提高抗抑郁的临床疗效[16]。血府逐瘀汤联合度洛西汀能有效改善抑郁障碍伴疼痛症状和抑郁情绪，与单用度洛西汀比较，效果更佳[17]。针灸治疗可较好地改善抑郁障碍躯体化症状。另外，伴发失眠健忘选用安眠穴、神道、大椎、三阴交，呆滞少动选用少商、十宣，胃肠不适选用中脘、足三里，心慌胸闷选用内关、膻中，口干便秘选用天枢、上巨虚、支沟等。

4.1.3 增效减毒作用 西药联合中药、针灸治疗抑郁障碍可起到增效减毒作用，在服用足量抗抑郁药物的情况下进行辨证施治，可使口干、便秘、视物模糊等不良反应发生概率明显减少。如加味柴胡桂枝汤可明显减少抗抑郁剂所致的性功能障碍[18]；健脾养阴法可明显减少文拉法辛所致的出汗症状[19]；柴胡加龙骨牡蛎汤可明显减少高泌乳素血症发生[20]。针刺联合SSRIs 类抗抑郁药治疗抑郁障碍可提高临床疗效，减少抗抑郁药的应用剂量，减轻抗抑郁药引起的抗胆碱能及睡眠障碍的不良反应[21]。

4.2 巩固期和维持期治疗

在急性期治疗后主观有改善的患者中48.8%存在残留症状，如注意力/决策力下降、精力不足、兴趣减退、睡眠不深、疲倦、焦虑等[22]。在巩固期和维持期治疗，需要采用中西医整合综合治疗，可明显减少残留症状，降低复发率。改善睡眠障碍可采用九味镇心颗粒及针灸治疗[23]，改善认知功能障碍采用电针、血府逐瘀汤、养血清脑颗粒等[24]。

4.3 躯体疾病伴发抑郁

许多躯体疾病如高血压、冠心病、脑卒中、2 型糖尿病等往往伴有抑郁障碍，躯体疾病与抑郁障碍往往相互影响导致症状加重[25]。在积极治疗躯体疾病的同时，识别并处理患者的抑郁症状十分重要，在使用抗抑郁药物治疗时，需要考虑抗抑郁药与合并使用的治疗躯体疾病药物之间的相互作用，应选择安全性高，药物相互作用少的抗抑郁药。西药一般选用新型抗抑郁药物（SSRIs、SNRIs 及NaSSAs）较为安全，中医治疗应根据临床实际，病郁同治。

4.3.1 高血压伴发抑郁障碍 从肝脾论治，如舒郁降压颗粒（牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、陈皮、白术、茯苓、当归、杜仲、生地黄、夜交藤、合欢皮、煨生姜、大枣、甘草），适用于轻中度高血压伴焦虑抑郁障碍[26-27]。从肾论治，如柴胡龙骨牡蛎汤、滋水涵木解郁法适用于原发性及老年高血压伴有焦虑抑郁症状，同时降低口干、便秘、视力模糊、心悸、心电图异常等方面的药物不良反应[28]。

4.3.2 冠心病伴发抑郁障碍 柴胡逐瘀汤治稳定型心绞痛（气滞血淤兼痰浊）伴抑郁障碍患者，柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡疏肝散改善冠心病心绞痛症状，缓解胸闷、心悸、胁痛、夜昧不安、抑郁焦虑症状。益气活血安神方、补肾宁心汤治疗冠心病经皮冠脉支架植入术治疗后术后伴有抑郁焦虑症状等[29-30]。

4.3.3 脑卒中后抑郁障碍 气滞血瘀证予以柴胡疏肝汤、补阳还五汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减，心脾两虚证予以归脾汤加减，痰蒙神窍证予以导痰汤合菖蒲郁金汤加减、梦醒汤加减；肾虚精亏证予以颐脑解郁方加减（柴胡、栀子、白芍、郁金、刺五加、珍珠母、磁石、山药、黄连、生甘草）。中成药予以养血清脑颗粒、解郁丸等[31-35]。针灸治疗采用调神舒肝法（百会、神庭、印堂、四神聪、太冲、神门、内关）、醒脑开窍法（内关、人中、三阴交、百会、神门）。

4.3.4 糖尿病伴发抑郁障碍 肾阴亏虚予以益肾解郁方，心肺气阴两虚予以养阴清郁汤（山药、牡蛎、北沙参、赤芍、麦冬、白芍、柴胡、半夏、甘草）、百合地黄汤加减。肝阴不足者用一贯煎加减，肝郁为主者可予以疏肝解郁汤、柴胡疏肝散加减；肝郁化火者可予以逍遥散加减方，心脾两虚者予以甘麦大枣汤加味、归脾汤加减[36-39]。

4.3.5 其他躯体疾病伴发抑郁障碍 其他躯体疾病伴发抑郁障碍，例如肿瘤、癫痫、颅脑损伤、帕金森病、甲状腺功能低下等，治疗原则均以治疗原发疾病为主，根据情况予以中药、针灸等治疗。

5 特殊人群抑郁障碍临床治疗建议

5.1 儿童青少年抑郁障碍

对于轻中度抑郁患者，推荐心理治疗为初始治疗手段[40]。在经过2～3 个月规范心理治疗后，若抑郁症状无明显改善，需合并抗抑郁药物[41]。

目前对儿童青少年抑郁障碍的临床干预中医药物疗法、非药物疗法方面文献报道较少，有待进一步研究。有学者结合患儿“肝常有余”“脾常不足”“肾常虚”的生理特点，认为本病病机主要为肝失疏泄兼脾失健运、肾阳不足，提出疏肝解郁、运脾温阳的治疗原则[42]。也有学者提出从脾胃论治，疗效较好[43]。

5.2 围生期抑郁障碍

轻度抑郁可以首选单一心理治疗，但孕产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改善，就必须要考虑药物治疗；中度以上的患者应该进行药物治疗或药物联合心理治疗[44]。哺乳期妇女慎用抗抑郁药物。产妇若坚持母乳喂养，需要进行全面的个体化的获益及风险评估。最常用的物理疗法为MECT 及rTMS。其他如运动疗法、光疗、饮食疗法等可作为辅助治疗。

目前对孕期抑郁障碍的临床干预多以心理治疗为主。中医治疗产后抑郁障碍有显著优势，疗效确切，且不良反应轻[45-46]。气虚血瘀是产后抑郁障碍的基本病机，治疗以疏肝理气、产后补虚为法，兼以注重对血的调养[47]。采用加味疏肝解郁汤（百合、生地、桃仁、红花、合欢皮、香附、川芎、茯苓、郁金、白芍、当归、柴胡）联合醒脑开窍针法联合抗抑郁剂治疗与单用抗抑郁剂[48]比较，均可有效缓解患者抑郁症状，且可降低疾病复发率，安全性较高。归脾汤[49]对产后抑郁模型大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴相关激素及5-羟色胺具有调节作用。参芪解郁方[50]（黄芪、党参、当归）可有效改善产后抑郁心脾两虚证患者症状，降低血清孕酮水平，提升血清雌二醇水平。

5.3 围绝经期抑郁障碍

药物治疗主要包括抗抑郁剂、性激素相关治疗及中医治疗[51]。抗抑郁药、心理治疗为围绝经期抑郁障碍的首选治疗。对单用任何一种治疗无效的围绝经期妇女，可能需要联合激素和抗抑郁联合治疗，但需注意观察不良反应。

中医药治疗包括中药、针灸、推拿、音乐疗法等[52]。中药联合抗抑郁药物可有效改善围绝经期症状，减少不良反应，较单用抗抑郁药更有优势[53-54]。针刺改善围绝经期抑郁症状、生活质量较西药好，改善绝经期综合症状、调节性激素水平疗效与西药相当[55-56]。

5.4 老年抑郁障碍

抗抑郁药和心理治疗是老年期抑郁障碍的主要治疗措施。改良电休克治疗和支持性治疗也适用于老年期抑郁障碍患者[57]。

老年抑郁障碍，中医辨证分型目前尚无统一认识[58-59]。中医治疗主要有中药、针灸、推拿等。研究发现中药联合抗抑郁药物治疗老年期抑郁障碍较单一应用抗抑郁药有起效快、疗效好、安全性好等优势[60-63]。针灸可从调节神经递质、蛋白分子、神经信号通路以及神经内分泌等机制方面干预老年抑郁障碍，可有效改善老年期抑郁患者抑郁症状及生活质量，且针药联合效果优于药物治疗[64-66]。

6 中西医整合抑郁障碍的预防与防复发建议

早发现、早诊断、早治疗是预防抑郁障碍的关键。阈下抑郁是指以抑郁心境为主，有着轻微或缺少生物学症状的一种抑郁水平，但尚未达到重性抑郁障碍的诊断标准，是早期防治抑郁的重要时期。主要病机为气机郁滞，气血运行不畅，脑神失于濡养所致，肝郁脾虚、心脾两虚、心胆气虚、肾虚肝郁为其常见证候。

针对阈下抑郁人群，可以进行中药、针灸、中医心理治疗。中药治疗以疏肝健脾、补益心脾、安神定志、益肾解郁为法则，可选用逍遥散、归脾汤、安神定志丸、百合地黄汤、颐脑解郁方等加减[67-71]。颐神调气针法和调神开郁针法可作为阈下抑郁的干预方法[72-73]。中医情绪诱导心理治疗、中医团体心理为中医心理治疗的干预手段[74]。针灸治疗联合心理治疗具有更好的临床疗效。体育锻炼能有效缓解患者的抑郁情绪，提高患者对负性情绪的应对能力，可以作为阈下抑郁的一线方法[75]。

中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，要预防抑郁障碍，一要养其形，饮食运动疗法是养形的关键，通过体育运动，可促进机体气血的运行，使阴阳达到平衡。荞麦、萝卜、辣椒、山药、枸杞、羊肉、低脂牛奶等食物对抑郁情绪有一定改善作用，香蕉、葡萄柚、樱桃、鸡肉、深海鱼油等能促进机体分泌更多可带来快乐情绪的血清素、多巴胺。根据患者的体质特征选择合适食物，通过饮食调补气血，祛病强身，从而使机体健康；二要养神，“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，需要调养人的精神意识，做到内心平静就可以预防抑郁的发生。国内外的许多研究发现音乐疗法、正念、冥想等能够改善抑郁、焦虑症状，提高睡眠质量。

7 抗抑郁药化学药不良反应处理

目前抗抑郁药存在诸多的不良反应，如代谢综合征、性功能欲下降、心血管不良反应、消化道不良反应等。临床可根据不同不良反应选择相应的方药辨证施治。代谢综合征治疗要以健脾益气为主。可选胃苓汤、苍术二陈汤等，病程已久可使用血府逐瘀汤联合涤痰汤等以痰淤并治，结合电针治疗。性功能障碍可选用归脾汤、右归丸、四逆散，结合毫针、艾灸治疗。心血管不良反应，予以归脾汤、桂枝甘草龙骨牡蛎合参附汤。消化道不良反应多表现为痞满、呕吐，根据具体证型进行辨证施治[76]。见表7。

8 总结与展望

中西医整合在抑郁障碍防治中取得了显著的进步，现有的研究已经显示出中西医整合疗效的优势，可实现快速起效、降低不良反应的目的。由于抑郁障碍的异质性，个体化治疗将会是未来治疗的方向，而中医辨证分型是个体化诊疗的范式，因此可以预测中西医整合防治将在今后占据重要的地位。但中西医整合的临床研究仍存在很多问题：①缺乏从理论体系进行整合。中医最强大的是理论体系，如“辨证论治”“急则治其标，缓则治其本”；如何在理论指导下，将中医治病的指导思想与西医的理论体系进行整合，充分发挥中西医的特点，是今后需要重点研究与发展的。②缺乏中医学与现代医学很好整合的研究。与抑郁障碍诊断标准亚型分类的融合研究很少见，往往是以传统中医辨证分型开展的临床实践活动，但由于中医证候分类繁多，使得临床研究的可比性、重复性明显不足。③临床研究的证据良莠不齐。大样本、多中心研究少；更多的是单中心、小样本或者个案研究；头对头研究缺乏，不同中医治疗效果的疗效优劣有待阐明。④中医医师对抑郁障碍的诊断标准把握不准确。从文献看，中医师没有很好地理解相关诊断标准的要求，尤其是持续时间、严重程度标准的要求，往往遗漏；有些以量表甚至是自评量表代替诊断标准。⑤缺乏对中医治疗机制的深入研究。今后应建立符合现代医学模式的抑郁障碍中西整合诊治方案，运用神经影像学、神经生物学、代谢组学、基因组学等多种实验技术阐明治疗机制。

表7 抗抑郁药物所致的主要药物不良反应建议

执笔人：刘兰英（浙江省立同德医院）；冯斌（浙江省立同德医院）；陈炜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）

参与共识讨论与编写的专家（按姓氏拼音顺序）：陈炜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科）；陈刚（暨南大学脑病个性化防治跨学科研究所）；冯斌（浙江省立同德医院精神卫生科，浙江省中医药研究院神志病研究所）；方贻儒（上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海交通大学心境障碍诊治中心）；贾竑晓（首都医科大学附属安定医院中西医结合精神卫生研究所）；刘兰英（浙江省立同德医院中西医协同抑郁症诊治中心，浙江省中医药研究院神志病研究所）；李艳（广东省中医院心理科）；闫少校（北京回龙观医院中西医结合科）；姚志剑（南京医科大学附属脑科医院心境障碍科）；于林（广州市惠爱医院中医科）；袁勇贵（东南大学附属医院精神科）；张樟进（香港大学中医药学院）

利益冲突：本文无利益冲突。

志谢：本共识在讨论形成定稿期间，得到以下医生的大力支持，这些医生是浙江省立同德医院杨蒋伟博士、刘静医师、汪琦医师，首都医科大学附属安定医院尹冬青博士，北京回龙观医院郑军然副主任医师，广东省中医院张静博士，广州市惠爱医院朱志敏副主任医师、黄伟杰主治医师，南京医科大学附属脑科医院心境障碍科朱荣鑫副主任医师，在此一并感谢。