结核性脑膜炎患者预后情况调查及其相关影响因素分析

2021-03-22刘子林肖绍武叶琳况卫丰张丽婷周丽张齐龙

中国医学创新 2021年35期

刘子林肖绍武叶琳况卫丰张丽婷周丽张齐龙

【摘要】目的：探讨结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者预后情况及其相关影响因素。方法：回顾性分析2019年1月-2021年7月就诊于本院的60例TBM患者的临床资料，分析TBM患者预后情况及其相关影响因素。结果：60例TBM患者中，預后良好39例（65.00%），预后不良21例（35.00%）。单因素分析显示，脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量、脑脊液氯化物含量与TBM患者预后有关，差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄、治疗前病程、性别、肢体瘫痪、癫痫发作、疾病分期、激素治疗、合并颅外结核、脑压、脑脊液葡萄糖含量和白细胞计数与TBM患者预后无关，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示，脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量≥4 000 g/L、脑脊液氯化物含量<115 mmol/L是影响TBM患者预后的危险因素（P<0.05）。结论：TBM患者预后较差，其受脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量、脑脊液氯化物含量影响。

【关键词】结核性脑膜炎脑积水预后意识障碍

Investigation of Prognosis of Tuberculous Meningitis Patients and Analysis of Related Influencing Factors/LIU Zilin， XIAO Shaowu， YE Lin， KUANG Weifeng， ZHANG Liting， ZHOU Li， ZHANG Qilong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-072

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis and related factors of tuberculous meningitis （TBM）. Method： The clinical data of 60 TBM patients admitted to our hospital from January 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the prognosis and related factors of TBM patients were analyzed. Result： Among the 60 patients with TBM， 39 cases （65.00%） had good prognosis and 21 cases （35.00%） had poor prognosis. Univariate analysis showed that hydrocephalus， disturbance of consciousness， CSF protein content and CSF chloride content were correlated with prognosis of TBM patients， the differences were statistically significant （P<0.05）. Age， course of disease before treatment， gender， paralysis of limbs， seizures， disease stage， hormone therapy， extracranial tuberculosis， brain pressure， CSF glucose content and white blood cell count had no significant differences in prognosis of TBM patients （P>0.05）. Multivariate analysis showed that hydrocephalus， disturbance of consciousness， cerebrospinal fluid protein content ≥4 000 g/L， cerebrospinal fluid chloride content <115 mmol/L were high risk factors for prognosis of TBM patients （P<0.05）. Conclusion： TBM patients have a poor prognosis， which is affected by hydrocephalus， disturbance of consciousness， CSF protein content and CSF chloride content.

[Key words] Tuberculous meningitis Hydrocephalus Prognosis Disturbance of consciousness

First-author’s address： Chest Hospital of Jiangxi Province， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.017

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）属于重症中枢神经系统感染性疾病，是由结核杆菌所致的脊膜、脑膜的非化脓性炎症性疾病，发生率约占神经系统结核的70%[1-2]。TBM发病隐匿，早期无典型性临床表现，待确诊时患者病情较为严重，错过治疗最佳时机，治疗难度较大，且效果较差，病死率较高，而存活的TBM易遗留肢体残疾、意识障碍、癫痫等多种严重后遗症[3-4]。若能了解影响TBM的相关危险因素，早期实施相应的防治措施干预，对于改善患者预后具有积极意义。基于此，本研究统计、分析就诊本院的60例TBM患者的临床资料，探讨TBM患者预后情况及其相关影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月-2021年7月就诊本院的60例TBM患者的临床资料。纳入标准：经磁共振、脑脊液等检查确诊为TBM;初诊患者;病历资料完整。排除标准：病毒、真菌、细菌等所致的中枢神经系统感染;合并恶性肿瘤;肝肾等重要脏器严重不全;严重心脑血管疾病;脑脊液检查显示为化脓性脑膜炎。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法以调查问卷方式收集入组患者资料，如年龄、治疗前病程、性别、肢体瘫痪、癫痫发作、疾病分期、激素治疗、脑积水、合并颅外结核、脑压、意识障碍、脑脊液检查（葡萄糖含量、白细胞计数、蛋白含量、氯化物含量）、预后等。用改良Rankin量表（mRS）评估预后情况，mRS总分为6分，死亡为6分;卧床不起，二便失禁，严重残疾为5分;无法照顾自己身体，重度残疾为4分;行走不需帮助，中度残疾为3分;轻度残疾，以前从事的活动不能全部完成为2分;无明显功能残疾，有症状为1分;无症状为0分[5]。mRS评分>2分，纳入预后不良组，≤2分则纳入预后良好组。

1.3 观察指标分析TBM患者预后情况及其相关影响因素。

1.4 统计学处理应用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用字2检验，等级资料使用秩和检验，多因素使用logistic回归分析或多元线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBM患者预后现状 60例TBM患者中预后良好39例（65.00%），预后不良21例（35.00%）。

2.2 影响TBM患者预后的单因素分析脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量、脑脊液氯化物含量与TBM患者预后有关，差异均有统计学意义（P<0.05）;年龄、治疗前病程、性别、肢体瘫痪、癫痫发作、疾病分期、激素治疗、合并颅外结核、脑压、脑脊液葡萄糖含量和白细胞计数与TBM患者预后无关，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 影响TBM患者预后的多因素分析应变量赋值，预后良好=0，预后不良=1;自变量赋值见表2。脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量≥4 000 g/L、脑脊液氯化物含量<115 mmol/L是影响TBM患者预后的危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前尚不十分清楚TBM的具體发病机制，临床公认遗传因素、细菌在TBM发病中起到重要作用[6]。TBM早期因脉络丛、脑膜和室管膜炎性反应，会造成脑脊液生成量增加，蛛网膜颗粒吸收降低，促使交通性脑积水形成，颅内压轻、中度升高，导致患者出现呕吐、头痛、发热、脑膜刺激征等症状[7-8]。若TBM未获得及时、有效的治疗，会引起脉络丛、蛛网膜粘连，导致颅内压明显升高和不完全或完全性梗阻性脑积水等脑实质损害，以精神萎靡、妄想、谵妄、淡漠等为主要表现，部分患者会出现癫痫发作、意识模糊或昏睡、肢体瘫痪等，预后较差[9-10]。异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，加或不加喹诺酮等抗痨化疗方案是治疗TBM的主要手段，可有效改善患者病情，疗效肯定，但仍有部分患者预后较差[11-12]。

分析影响TBM预后的相关危险因素，早期识别高危患者，指导临床实施针对性的干预措施，有助于提高治疗效果，改善患者预后，对提高患者生存率至关重要。本研究结果显示，脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量≥4 000 g/L、脑脊液氯化物含量<115 mmol/L是影响TBM患者预后的危险因素（P<0.05）。分析原因在于：（1）脑积水。脑积水是TBM患者常见的并发症之一，是由小脑幕裂隙、小脑、基底池等位置受结核炎症影响而产生大量黏稠分泌物，造成第四脑室或脑导水管阻塞所致[13-14]。脑积水会严重影响大脑营养代谢，促使颅内压力升高，严重压迫颅底神经和脑实质，导致面瘫、失明、失语、肢体瘫痪、智力低下等症状，且脑积水程度越严重则脑池、脑底渗出程度越严重，增加患者发生蛛网膜粘连风险，影响预后[15-16]。另外，脑积水可直接压迫损伤颅神经，也可阻断脑脊液循环，加重颅神经损伤，影响患者预后。（2）意识障碍。意识障碍者预后差可能是因为存在意识障碍者病情相对严重，会相应地扩大病变损伤范围，增加治疗难度。（3）脑脊液蛋白含量≥4 000 g/L。TBM发病后血脑屏障受损，通透性增加，促使蛋白质进入脑脊液，其含量越高则会增加脑脊液中的炎性外渗物，损伤血脑屏障、神经根，且外渗物会在脑膜的外表面附着，增加脑膜厚度，不利于抗结核药物抵达病变处，影响治疗效果及患者预后[17-18]。（4）脑脊液氯化物含量<115 mmol/L。TBM发病后各种细菌毒素可能会造成神经系统代谢改变。炎症发生时，白细胞和细菌会增加对氯化物的利用，脑膜炎症中细胞代谢产物可对膜的携带转运功能形成抑制，阻碍氯化物由血向脑脊液转运，致使脑脊液内了氯化物含量减少[19-20]。TBM患者脑脊液内氯化物含量越少则患者血脑屏障损伤程度越严重，病情更严重，则患者预后相对较差。

综上所述，脑积水、意识障碍、脑脊液蛋白含量≥4 000 g/L、脑脊液氯化物含量<115 mmol/L是影响TBM患者预后的高危因素。

参考文献

[1]何佩娟，刘子林，李贡文.地塞米松联合异烟肼鞘内注射治疗结核性脑膜炎的效果及对脑脊液中炎性因子水平的影响[J].中国医学创新，2019，16（11）：41-44.

[2]高岭，申改青，王有峰，等.结核性脑膜炎患儿生化及脑脊液检测结果与预后的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2610-2613.

[3]张哲，汪宇，张玲，等.AIDS合并结核性脑膜炎患者的死亡风险因素分析[J].传染病信息，2019，32（6）：512-515.

[4]秋艳萍，焦艳萍，张孝兴，等.儿童化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎临床特点及预后不良危险因素的对比分析[J].神经损伤与功能重建，2017，12（1）：37-40.

[5]袁俊亮，张晓丹，李海英，等.smRSq量表在部分中国脑卒中人群中信度和效度的初步研究[J].临床神经病学杂志，2016，29（3）：161-163.

[6]中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会.2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2020，38（7）：400-408.

[7]孙建军，乐晓琴，梁佩佩，等.艾滋病合并结核性脑膜炎患者的临床特点及其预后影响因素[J].中华传染病杂志，2020，38（7）：437-439.

[8]林心情，許相勤，卢婷婷.结核性脑膜炎患者出现抗结核药物反常反应的相关因素分析[J].新医学，2019，50（2）：110-114.

[9]贾佳，孙支唐，葛思慧，等.结核性脑膜炎早期诊断相关因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（14）：2205-2208.

[10]蒋静子，俸军林，吴岚，等.结核性脑膜炎继发癫痫的临床特征及预后分析[J].基因组学与应用生物学，2018，37（5）：250-2256.