婴儿脑积水脑室腹腔分流术后并发症的观察护理

2017-02-23张婉

中国当代医药 2016年32期

张婉

[摘要]目的探讨婴儿脑积水脑室腹腔分流术后并发症的观察与护理体会。方法选取2011年1月～2014年12月行脑室腹腔分流手术的脑积水患儿的临床资料21例，针对术后可能发生的并发症，将术后症状体征的观察及护理内容进行整理总结。结果 1例患儿术后出现脑室端分流管不全堵塞，CT检查发现脑室内分流管前端贴于中线侧脑室壁，通过经常按压储液囊和变换体位，分流效果改善。1例患儿术后出现脑室端分流管完全堵塞，经分流管探查手术，发现脑室端孔隙被絮状物堵塞，清理后再置入脑室，分流正常。1例患儿术后发现切口处有脑脊液漏，立即给予缝合处理，之后无异常情况出现。其余18例患儿术后恢复良好，均于半个月左右出院。结论护理人员通过对脑积水患儿脑室腹腔分流术后神志、呕吐、囟门、储液囊、切口等症状与体征的观察，可以尽早发现并发症，及时处理。

[关键词]脑积水；分流手术；术后并发症；观察；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0191-03

The observation and nursing experience of complications after ventriculo-peritoneal shunt in infant hydrocephalus

ZHANG Wan

Department of Neurology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University in Jiangsu Province，Xuzhou 221002，China

[Abstract]Objective To explore the observation and nursing experience of complications after ventriculo-peritoneal shunt in infant hydrocephalus.Methods The clinical data of 21 hydrocephalus infant who had undergone ventriculo-peritoneal shunt were collected from January 2011 to December 2014.For the possible postoperative complications，the content of observation and nursing of postoperative symptoms and signs were summarized.Results One case appeared incomplete blocking in ventricular shunt，the examination of CT found the leading end of the ventricular shunt stuck to the midcourt line of paracele wall，through pressing ommaya and changing position frequently，the shunt effect was improved.One case appeared the ventricle shunt complete blocking，through the shunt exploratory operation，it was found that the hole of the ventricular shunt was blocked by floccule，after cleaning up it，and the shunt became unobstructed. One case was found the leakage of cerebrospinal fluid at the cut，after suturing it immediately，and no abnormal situation happened again.The other 18 cases recovered well，and were released from the hospital around half a month.Conclusion Nursing staff may find the postoperative complication as early as possible through the observation of symptoms and signs，such as consciousness，emesis，fonticulus，ommaya，cut，etc，and treat them in time.

[Key words]Hydrocephalus；Shunt operation；Postoperative complications；Observation；Nursing

腦积水是继发婴儿脑出血和脑膜炎等疾病的常见并发症，其常规的治疗方法是脑室腹腔分流术[1-4]。虽然大部分患儿术后效果良好，但也有少部分患儿出现堵管、感染等并发症[5-8]。由于婴儿缺乏语言能力，其病情的观察则主要依靠体征来判断[9-10]。本研究选取行脑室腹腔分流手术的脑积水患儿的临床资料，对其术后可能发生的并发症的观察及护理措施进行总结，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月～2014年12月我院收治的21例脑积水患儿的临床资料。其中，男性患儿14例，女性患儿7例，年龄2～10个月。术前经CT和MRI确诊有脑积水存在，其中，新生儿出血后脑积水10例，脑膜炎后脑积水8例，先天性脑积水3例。主要症状与体征包括癫痫、呕吐、意识障碍、头围增大、囟门饱满等。全部患儿均于全身麻醉下进行脑室腹腔分流手术。

1.2方法

患儿行脑室腹腔分流术后，根据分流手术后的常见并发症进行有针对性的全身和局部的详细的病情观察，以确保早发现、早处理。

1.2.1神志状态由于婴儿还没有语言能力，不能用话语来表达自己的感受，不能采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分法来判断婴儿的意识程度，而采用婴幼儿昏迷程度评定法[9-10]。术后意识状态观察是最重要的一个项目，通常患儿对外界声音、视觉等刺激反应正常，哄逗时能发笑、肢体有拥抱动作，视为清醒，说明颅内情况基本正常，可以进行常规治疗；患儿无缘无故哭闹不止、易激惹，可能有身体不适的情况，要进行全身检查，以排除脑部以外其他身体部位的刺激，若其他部位无明显异常，则要密切观察头部的状况，这也可能是脑部病情有变化的前期表现；患儿对外界刺激反应较差，精神淡漠，或者刺激时能睁眼觉醒，停止刺激时又入睡，则为意识模糊，提示可能有颅内压增高的情况，此时要全面观察其他指标，并向医师汇报情况，以便进一步查看病情；若患儿对外界刺激反应很差或无反应，则为昏迷，可以断定颅内有较严重的病情变化，应立即通知医师进行处理。术后意识状态的观察要与术前进行比较，通常术前由于脑积水的存在，都要有不同程度的意识障碍，比如嗜睡，术后的意识状态一般要好于术前，如果比术前差，则要全面检查，寻找原因。

1.2.2有无呕吐对于脑部疾病的患者，延髓的呕吐中枢受到压力等变化的影响，通常会表现出呕吐症状，且以颅内压增高引起呕吐为常见[11]。在脑积水的患儿中，术前往往由于脑积水导致的颅内压力的增高而引起呕吐症状。脑室腹腔分流术后，由于过多脑脊液的排出致颅内压下降而应该使呕吐症状消失。若术后仍有呕吐表现，提示颅内压力仍偏高，很可能脑脊液排出不畅，少数或有颅内出血，再结合神志状态及其他指征，可进一步确定病情。低颅压也可引起呕吐，触压前囟门是否凹陷可判断有无低颅压。呕吐也不能排除外腹部有病情变化，可以询问排便情况，触诊腹部有无腹胀，有无肌紧张，以初步判断腹部是否有异常情况发生。不管是高颅压、还是低颅压，或者腹部病变引起的术后呕吐现象，都要向医师汇报，以便进一步诊察。

1.2.3囟门骨缝头围健康的婴儿在安静状态下，前囟门稍下凹，触之软，可以感到微弱的搏动。颅内压增高时，婴儿前囟会出现隆起或饱满。患有脑积水的婴儿在术前会观察到前囟门高于骨缘水平，触之有抵抗感，骨缝开裂，头围增大，提示有颅高压存在。行分流术后，若脑脊液排出通畅，前囟高度应低于术前，触之变软，骨缝变窄，头围缩小，证实分流有效。分流过度会表现为前囟凹陷明显，骨缝重叠。若术后前囟没有变化，仍然隆起，则提示脑脊液排出不畅，存在堵塞或其他原因。触摸前囟是感受颅内压最简单的方法，术后不变软或过度凹陷，都应向医师汇报，排查原因[12-13]。

1.2.4储液囊储液囊是脑室腹腔分流系统的主要组成部分，是判断分流管通畅的重要结构。脑室腹腔分流术后，通过对储液囊的按压，可以观察分流管的通畅程度。分流系统正常的情况下，手指稍用力按压储液囊至底部，此时，储液囊内的脑脊液被排出至远端分流管，抬起手指后，储液囊会迅速弹起，此时，脑室里的脑脊液会被吸入储液囊，证实分流系统工作正常，脑脊液可以顺利排出脑室，储液囊平时不需要经常按压。若手指用力按压储液囊至底部后，储液囊不能弹起，表明脑室里的脑脊液不能被吸入储液囊，提示脑室端分流管有堵塞。若不能把储液囊按压下去，表明储液囊内的脑脊液不能被排出至远端分流管至腹腔内，提示腹腔端分流管有堵塞。当介于储液囊的按下与抬起困难两者之间的状况，提示有部分堵塞的情况。脑室腹腔分流术后护理人员查房时，也要按压体会储液囊的弹性情况，出现上述异常状况，应向医师汇报。

1.2.5皮下隧道皮下隧道是从脑室穿刺部位到腹腔的分流管的行径通道，通常情况，皮下隧道表面的皮肤，除分流阀门处的头皮是隆起的，其余部位都是平坦的，或者在瘦弱婴儿皮肤表面可以看到轻度的狭长凸起。术后若有分流管堵塞，而脑室内脑脊液的压力又很高，脑脊液会沿着脑组织穿刺通道渗到皮下隧道处，因此隧道表面的皮肤会表现出明显的隆起，这是分流管堵塞的重要表现。

1.2.6切口切口主要是观察脑脊液漏、渗出、皮肤隆起及红肿的现象。血性的渗出通常是切口皮下止血不彻底或缝合较松的缘故，通常换药后或第2天渗出就会停止。若发现有清水样的液体不断渗出，那就是脑脊液漏，应立即通知医师进行缝合处理，避免导致颅内感染[14-15]，尤其是月龄小者，更易感染[16]。头皮切口部位的皮肤隆起通常表明该部位下的压力高，有脑脊液积聚，提示可能有分流管的堵塞。切口皮肤红肿则是感染的表现，要通知医师进行换药和抗炎处理。

2 结果

全部患儿行脑室腹腔分流手术，经过顺利，术后配合医师严密观察病情。

1例患儿术后第1天状态明显改善，术前的嗜睡、呕吐症状消失，前囟压力减低，进食正常，精神状态明显好转。但术后第2天又出现嗜睡现象，前囟饱满，偶有恶心，按压储液囊虽然可以按下和弹起，但发现其弹起不灵敏，提示可能有脑室端分流管的不全堵塞。汇报医师经CT检查，发现脑室内分流管前端贴于中线侧脑室壁上，考虑分流不畅可能与此有关，建议经常按压储液囊促进脑脊液排出，并且将患儿抱起，经常变换体位。2 d后，患儿精神状态又有改善，前囟压力减低，按压储液囊弹起基本正常，故继续观察，直至半个月后出院，出院时患儿反应状态基本正常。

1例患儿术后第3天发现头皮分流管走行隧道隆起，触压较软，按压储液囊其弹起缓慢，且伴有不进食、易激惹，复查头部CT见脑室内分流管位置尚可，但脑室仍大。观察1 d后，头皮下隧道更加隆起，脑室穿刺头皮切口处也膨起，按压储液囊不弹起，判断脑室端分流管完全堵塞，脑脊液由于压力高沿着穿刺通路流入皮下，并且患儿出现嗜睡、呕吐、前囟隆起等明显颅高压表现。医师进行分流管探查手术，发现脑室端孔隙被絮状物堵塞，清理后再置入脑室，按压储液囊弹起正常。经调整术后，头皮下隧道平坦，患儿症状体征明显好转，12 d后出院。

还有1例患儿术后次日输液时哭闹，之后发现头部敷料被清水样液体浸湿，提醒医师换药时发现一处切口有脑脊液渗漏，立即给予缝合处理，之后无异常情况出现。

其余18例患儿术后恢复良好，均于半个月左右出院。

3 讨论

脑积水是婴儿常见的一种疾病，脑室腹腔分流手术是最有效的治疗手段[1-4]。虽然大部分患儿术后恢复良好，但仍有个别患儿出现相关的并发症[5-8]。且患儿的病情变化不如成人易观察，因此需要护理人员配合医师严密观察患儿术后的症状体征，及早发现，及早处理。

在本研究中，有3例患儿出现了相关的并发症。其中1例出现了典型的分流管完全堵塞的情况，即储液囊按下后不能弹起，结合嗜睡、呕吐、前囟及头皮分流管走行隧道隆起等颅内压增高表现，可以充分说明分流管完全堵塞。医师再次进行分流管探查手术，证实脑室端孔隙被絮状物堵塞，清理后再置入脑室，按压储液囊弹起正常，术后颅高压症状消失。切口的观察同样重要，患儿易哭闹，会增加颅压腹压，导致头皮切口脑脊液漏，也可使腹部切口开裂。在查房时及时发现了1例头皮切口脑脊液漏患儿，通知医师，及时缝合，降低了感染的风险[14-15]，尤其是月龄小者[16]。有个别患者分流管的堵塞是不完全的，本组1例患儿分流管的位置贴近了脑室壁，出现了分流不畅的表现，也有可能是脑脊液中的少量杂质部分堵塞了分流管结构，按压储液囊加压促进脑脊液排出可起到疏通分流管道的作用，此患儿经1 d多的反复按压储液囊，储液囊的弹起逐渐恢复正常。且嘱家属经常变换患儿体位，可能使脑室内的分流管略有活动，离开侧壁。

综上所述，婴幼患儿的病情观察在临床治疗护理中是一个难点，医师通常早晚查房，而护理人员接触患儿的时间要多余医师，因此需要护理人员要掌握更多的医疗知识，既要会护理，又要懂得病情变化，做到早发现，早处理，更好地配合医师，促进患儿早日康复。

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