腹腔镜肾盂成形术的单中心分析(附98例报告)

王 馨，张 蕾

(山东大学齐鲁医院小儿外科，山东 济南，250012)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是儿童常见的先天性泌尿系统畸形，是尿液排出受限导致的集合系统进行性扩张，发病率为1/600～1/800[1]。引起UPJO的原因有先天性肾盂输尿管连接处狭窄、重复肾输尿管畸形、肾盂输尿管连接处息肉、迷走血管压迫、结石或肿瘤嵌顿等，在儿童中最常见的是肾盂输尿管连接处狭窄，国内外研究多认为与梗阻节段肌细胞发育不全、功能紊乱等导致输尿管梗阻段蠕动异常有关[2-5]。有研究应用B超测量患儿肾实质厚度(parenchymal thickness，PT)与肾盂前后径(anteroposterior diameter of renal pelvis，APD)等指标，以探讨术后病肾变化[6-8]。本研究回顾分析小儿肾积水的相关临床指标，分析肾积水手术前后的变化情况，以期指导临床实践。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年8月至2019年8月山东大学齐鲁医院小儿外科收治的98例小儿先天性UPJO肾积水患儿的临床资料。分组：按照李茂仙等[9]关于术前肾盂积水程度分级标准进行分组。轻度：肾脏外形、PT均正常，APD为1～2 cm；中度：肾脏外形体积增大，PT变薄，肾盂肾盏扩张，APD为2.1～3.5 cm；重度：肾脏体积明显增大，PT变薄或完全萎缩，APD>3.6 cm。其中轻度13例，中度56例，重度29例。纳入标准：(1)≤15周岁；(2)肾积水由UPJO造成；(3)单侧肾积水；(4)手术方式为三孔法腹腔镜肾盂成形术(Anderson-Hynes离断式肾盂成形术)；(5)术后配合临床医生随访。排除标准：(1)泌尿系统其他疾病；(2)膀胱输尿管反流、输尿管膀胱交接处梗阻、尿道瓣膜、神经源性膀胱、输尿管息肉等病例；(3)临床资料保存不完整。

1.2 超声检测APD、PT值 术前均行泌尿系超声检查，统计入组患儿APD、PT值。肾脏超声具有以下优点[10-12]：(1)操作方便；(2)可进行反复检查，不良反应少且费用相对低；(3)不必加用造影剂。

1.3 术前准备 (1)采集患儿病史，了解既往、母孕期肾积水及产前超声随访情况等；(2)完善术前基本检查，包括血常规、尿常规、凝血四项、心肺肝功能及肾功能、APD、PT、血清肌酐、血清胱抑素等，对患儿进行全面评估；(3)影像学检查：磁共振尿路造影进一步评估患儿肾积水情况；CT尿路造影快速、普及性强、对解剖结构显示清晰。同时检测肾功能情况,进一步明确肾积水病因。

1.4 手术方法 麻醉成功后患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。脐环处穿刺5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8～12 mmHg，置入腹腔镜，穿刺另外两枚5 mm Trocar。本组病例均行三孔法腹腔镜肾盂成形术(Anderson-Hynes离断式肾盂成形术)。

1.5 术后处理 (1)手术结束后放置双J管、留置导尿管，充分引流尿液，每天予以会阴擦洗两次。通常术后第6～8天拔除尿管，3个月后拔除双J管。(2)术后放置肾周引流管，待术后平稳且量减少时复查超声，如无积液可拔除引流管。(3)术后抗感染，严密观察患儿生命体征，如体温正常，可于术后48 h停用抗生素。(4)术后均使用镇痛药，以减少患儿术后疼痛及家长担忧。(5)术后第3天常规术后换药，观察患儿切口有无渗液、红肿及异常分泌物。

1.6 术后随访 术后3个月,患儿再次入院行膀胱镜下双J管取出，同时行尿常规、泌尿系B超检查，评估患儿恢复情况。

1.7 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析，定量数据以均数±标准差表示，定性数据以数值表示。应用配对t检验比较手术前后APD及PT。术前肾积水程度与各项目相关分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后APD、PT值的比较 术后中、重度肾积水患儿病肾APD、PT值与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)，手术疗效明显；但术后轻度肾积水患儿病肾APD、PT值与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，手术疗效不明显。见表1。

2.2 术后相关时间与术前肾积水程度的分析 各组手术时间、住院时间、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组患儿手术前后APD、PT的比较

表2 3组患儿手术相关指标的比较

2.3 相关性分析 手术时间、住院时间、腹腔引流管拔除时间、尿管拔除时间与术前肾积水程度显著正相关,见表3。

表3 手术相关指标与术前肾积水程度的相关性分析

3 讨 论

随着超声的普及，越来越多的肾积水在胎儿期即被检出并密切随访，UPJO是最常见的病因。目前Anderson-Hynes离断式肾盂成形术是最常见、最有效的治疗方法[13]。一项对美国儿童肾盂成形术后影像学随访趋势的调查显示，术后大多数家庭会选择超声进行随访，而很少使用功能性的影像学方式，如核素肾图、静脉肾盂造影[14]。国外研究表明，肾功能在肾盂成形术后较长的一段时间内是稳定的，无需进行重复的放射性核素肾图检查，可仅采用超声进行术后初步评估[15-16]。因此，本研究手术前后采用超声检查进行对比，初步评估术后病肾的变化。

由于本研究结合术前超声APD、PT值探讨积水程度与术后各指标是否存在联系，因此肾积水程度分级方法参照李茂仙等的观点[9]。近年，有研究表明，超声参数如APD、PT在预测手术成功、观测肾功能恢复程度方面具有一定指导意义[17-18]。本研究结果显示，肾盂成形术后APD减小，PT有不同程度的增加，表明梗阻解除后，肾盂内的压力减小，对肾实质的压迫也相应减小，PT逐渐恢复。特别说明，本研究的轻度肾积水患儿按照美国胎儿泌尿外科学会(SFU)分级标准，单从超声参数虽然不具备手术指征，但患儿出现腹痛等不适临床表现，术后不适症状消失，据统计学分析，术后轻度肾积水患儿病肾APD、PT值与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。因此，轻度肾积水不急于手术治疗，应先进行对症处理，重点是门诊B超长期密切随访观察，关注积水肾的APD、PT及形态，如果患儿不适症状长久未消失或积水程度加重，则再考虑手术治疗。本研究中虽然无巨大肾积水的患儿，但肾皮质菲薄、肾积水越过中线结构、肾功能低下等巨大肾积水同样不适于尽快手术治疗，因为肾皮质薄，肾盂壁薄，直接行肾盂输尿管成形术，术后肾盂尿液排空欠佳，尿液容易潴留，形成结石。可先行肾造瘘，待肾功能恢复后再行手术。提示我们在临床工作中应严格掌握手术适应证与禁忌证。

关于手术时机的选择，结合小儿外科学分会指南[19]、胎儿肾积水研究[20-21]及刘超等[22]的研究，本人认为，APD>35 mm、APD为21～35 mm且合并肾盏扩张、肾积水进行性增大(增大值>10 mm)，满足以上任一条件时建议手术治疗。此外，胎儿期肾积水应在产后继续密切随访。本研究结果显示，术后中、重度肾积水患儿病肾APD、PT值与术前相比均有显著改善(P<0.05)，表明手术后疗效显著。双J管及尿管具有有效的尿液引流作用，有减少尿外渗、膀胱反流的可能，从而减少吻合口炎症、水肿等造成的暂时性梗阻，降低术后梗阻复发率。双J管使输尿管腔保持开放，使肾积水逐渐缓解，利于肾功能的恢复。腹腔引流管及时引流出腹腔渗液，有效降低吻合口感染，促进了患儿的恢复。本研究结果显示，拔除腹腔引流管时间、拔除尿管时间与术前肾积水程度显著正相关。术前积水程度越重，肾盂输尿管吻合口水肿越严重，需引流的时间越长。拔管前应密切观察引流液的颜色及引流量，警惕创面出血、尿瘘及腹腔感染，拔管前可行腹部B超或CT检查，确保安全后再拔管。与传统的“三管齐下”相比(输尿管内支架管、肾造瘘引流管、肾周引流管)，缩短了手术时间与恢复时间，减少了住院费用。林弘等[23]报道了88例双J管内引流术治疗肾积水患者，结果显示管内引流术是治疗上尿路梗阻导致肾积水的理想方法，具有方法简单、住院时间短、术后感染率低等优点。

腹腔镜肾盂成形术后的并发症主要有术后腹胀、尿外渗、双“J”管稽留引起的尿路刺激症状及管道位置异常[24]。本研究中5例患儿术后出现腹胀，术后胃肠减压第2天腹胀缓解。患儿术后腹胀的原因可能与术中腹膜后游离、气腹刺激、术中术后的尿液外渗刺激有关。可采用术前置胃管、术后持续胃肠减压并适当辅助中药外敷或理疗，一般术后2～3 d可缓解。因积水程度不同所致肾体积大小不同，积水程度越重手术分离越困难，需裁减、缝合的肾盂越大，难度越大，技术要求越高[25]。本研究通过分析比较也证明了此观点，手术时间与术前肾积水程度显著正相关(r=0.559)；但随着术者对腹腔镜技术的熟练掌握，手术时间在不断缩短。因越重的肾积水手术时间越长，术中对患儿的副损伤也相应增加，术后恢复时间相应延长，使住院时间增加。本研究通过数据分析显示，住院时间与术前肾积水程度显著正相关(r=0.720)，证实了此观点。

本研究存在一定的不足，纳入的病例中轻度肾积水的13例均是因为出现症状发现的，其他均在孕期发现，其肾积水基线水平不同，术后恢复程度也不同，一定程度上可能会影响研究结果，将来可进一步分析症状性与无症状性肾积水之间的差异。本研究为回顾性分析，今后需进行大样本、前瞻性研究进一步证实研究结果。此外，Anderson-Hynes离断式肾盂成形术的目的主要是减轻症状，维持或改善肾功能，但这一过程是比较缓慢的，术后需要长期随访，至少两年[26]。

综上所述，中、重度肾积水患儿术后临床指标均有显著改善，手术时间、住院时间、拔除腹腔引流管时间、拔除尿管时间等与术前积水程度存在密切关系，且呈正相关。通过超声检测病肾APD、PT值具有操作简便、微创、可重复的优势，可作为评估术后病肾变化的随访观察指标。