全麻术后患者超早期拔除尿管的临床研究

杨华文，易凤琼，曾彦超，钟昌艳，熊中雨，朱遵燕

（重庆医科大学附属第一医院 麻醉科，重庆400016）

留置尿管在全麻术后患者中已成为常规， 研究表明，留置尿管的侵入性操作可致全麻术后患者诉尿道疼痛或尿路不适，可能引起意识混乱，四肢发抖等麻醉苏醒期躁动行为，甚至导致手术切口开裂，循环系统不稳定等并发症[1-3]。 尿管留置每增加一天，尿路感染发生率增加3%～7%[4]。 美国医院感染控制实践顾问委员会（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee ，HICPAC）建议在任何类型的手术后，尽早拔除不必要的尿管[5-6]。 但尿管拔除时机及安全性，仍存在较大争议。美国外科手术专业协会（the Association of Surgical Technologists） 建议早期拔除尿管，将早期拔管定义为术后24 h 内[7]，认为术后早期拔除尿管不会增加术后不良反应的发生率[8]。超早期拔除尿管指术后立即至术后2 h 内拔除尿管，Sanberg 等[9]、卫转等[10]有全麻术后超早期拔除尿管的文献报道，但这些研究中病种较为单一，且未能系统地进行追踪随访。 因此，本研究旨在评价全麻术后患者在麻醉复苏室超早期拔除尿管的可行性及安全性，为完善全麻术后患者尿管管理规范提供参考。

1 研究对象

本研究采用前瞻性随机对照实验性研究设计，经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批准号：20193801 号），纳入2019 年3—6 月甲乳外科、肝胆外科、耳鼻咽喉科全麻手术患者共240 例。纳入标准：（1）患者为全麻择期手术且麻醉后留置尿管，年龄≥18 岁；（2）术中出血量≤500 mL，术中输液量≤1 500 mL 且未使用利尿剂， 术中累计新增尿量≤500 mL[7，11-12]；（3）手术时间≤3 h；（4）ASA I 或II 级，术后生命体征平稳。排除标准：（1）患者存在泌尿系统疾病或脊髓损伤、盆腔损伤；（2）留置尿管存在导尿困难或既往有导尿困难史；（3）患有严重全身疾病或病情危重患者；（4）患者拒绝在麻醉复苏室拔除尿管；（5） 术前有精神心理疾病或认知功能障碍患者。 采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组各120 例。其中干预组5 例转入ICU 治疗，2 例因心理紧张拒绝拔除尿管； 对照组3 例转入ICU 治疗，3 例因资料记录不全而脱落。 最终干预组113例，对照组114 例。 2 组患者均在麻醉后导尿，术毕转入麻醉复苏室时带气管插管且意识尚未恢复。 2组患者年龄、性别、手术类别、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），2 组资料具有可比性，见表1。

表1 2 组患者一般情况比较

2 方法

2.1 干预组 干预组在麻醉复苏室实行超早期拔管方案， 麻醉苏醒期患者清醒前经麻醉医师充分评估健康状况、确认膀胱空虚后，在取得外科医师或麻醉医师拔除尿管的医嘱基础上， 麻醉复苏室护士参照Steward 评分[11]≥1 分（即对痛刺激有反应）拔出尿管。 拔除尿管后持续观察补液量，每10 min 通过膀胱叩诊评估苏醒期患者膀胱充盈情况， 必要时使用便携式超声诊断仪进行膀胱扫描，若发生尿潴留，通过听流水声、 热敷等诱导方式引导患者自行床上排尿，仍无法自行排尿者，予以重新留置尿管，并在复苏记录里如实书写导尿记录， 准确记录尿管使用指征、插入时间、拔除时间、拔管过程等。

2.2 对照组 对照组术毕转入麻醉复苏室实施麻醉恢复常规护理，复苏后转入病房，行围术期常规术后护理。对照组由病房护士遵医嘱术后第1 天（24 h内）拔除尿管，在电子护理记录单如实记录拔除时间及排尿情况。

2.3 质量控制 2 组患者均在全麻后插入一次性无菌医用双腔球囊导尿管14-16Fr（5～10 mL），尿管的置入方法参照《基础护理学（第六版）》[13]，操作过程中严格执行无菌技术。 对全体麻醉复苏室医护人员进行培训，按steward 评分标准≥1 分（对痛刺激有反应） 进行拔管评估， 明确拔管操作流程和拔管时机。 拔除尿管时，压迫膀胱排除残余尿液，并在麻醉复苏记录单上记录拔管时间和拔管过程， 填写后的复苏记录单存入电子病历系统存档。 在手术室与麻醉复苏室交接、 麻醉复苏室与病房护士交接时确保尿管留置信息传递的正确性。 术后第1 天由研究小组成员对术后患者进行随访， 数据的录入由1 名录入员完成，同时由另1 名研究者核对。

2.4 研究小组及资料收集方法 研究小组由1 名麻醉医生，1 名护士长，6 名麻醉复苏室护士组成。其中在读硕士生2 名负责术前访视、 术后随访及基线资料的收集。麻醉医生负责病情评估及安全性评价。护士长对拔除尿管进行统一培训及质量控制， 麻醉复苏室护士评估拔除尿管后躁动发生情况、 排尿情况、尿道疼痛等。

2.5 观察指标 在麻醉复苏室时、随访时，由课题组统一培训的麻醉复苏室护士按照评分标准记录以下观察指标。

2.5.1 导尿管相关膀胱刺激征 （catheter-related bladder discomfort, CRBD）指患者出现耻骨上区不适、灼烧感、尿急或尿痛等，严重时可导致躁动。麻醉复苏室护士评估并记录导尿管相关膀胱刺激征发生情况，评分标准[14]：1 分，无不适主诉；2 分，轻微不适可忍受；3 分，中度不适不伴有行为反应；4 分，严重不适并伴有行为反应，如四肢乱动、抓扯尿管等。

2.5.2 全身麻醉苏醒期躁动Riker 躁动评分：1 分，不能唤醒；2 分，非常镇静；3 分，镇静；4 分，安静合作；5 分，躁动，经言语提示后可安静；6 分，非常躁动，咬气管插管等；7 分，危险躁动。 评分≤4 分视为无躁动，5～7 分为麻醉苏醒期躁动[15]。

2.5.3 尿管相关性疼痛 （urinary catheter related pain，UCRP）指尿管刺激膀胱壁或膀胱三角、尿道引起的疼痛。以疼痛数字评分法NRS（numerical rating scale，NRS）评估尿管相关性疼痛[16]。

2.5.4 尿管拔除后排尿情况 （1）排尿顺利；（2）诱导排尿：患者排尿困难，经诱导后可排出尿液；（3）尿管重置：有尿潴留发生，查体示下腹膨隆、膀胱充盈，经诱导排尿无效，需重新留置导尿。 其中，排尿顺利及诱导排尿，均定义为无尿潴留。

2.6 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行统计分析，计量资料采用频数描述， 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示， 非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示；组间比较采用非参数检验；计数资料采用构成比或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s 确切概率法，等级资料采用秩和检验。 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组患者导尿管相关膀胱刺激征发生情况干预组导尿管相关膀胱刺激征发生率和严重程度均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者导尿管相关膀胱刺激征发生情况的比较(例，%)

3.2 2 组患者尿管相关性疼痛及苏醒期躁动发生情况 干预组与对照组苏醒期躁动组间差异具有统计学意义（χ2=4.397，P＜0.05）； 尿管相关性疼痛组间比较差异具有统计学意义（χ2=4.245，P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者尿管相关性疼痛和麻醉苏醒期躁动情况

3.3 2 组患者拔管后排尿情况 干预组拔管后排尿情况与对照组比较差异无统计学意义（χ2=4.699，P＞0.05），见表4。

表4 2 组患者拔管后排尿情况（例，%）

4 讨论

4.1 全麻术后患者超早期拔除尿管的安全性 术后麻醉恢复期缩短、 膀胱括约肌功能恢复加快为在麻醉复苏室超早期拔除尿管提供了可能性[17]。 Bray等[18]研究发现阴道术后患者在手术结束时立即拔出尿管，未增加尿潴留发生率，还可降低尿路感染。 本研究结果表明：在麻醉复苏室拔除尿管具有安全性，原因如下：（1）对于耳鼻喉、甲状腺、乳腺、肝胆手术患者，因手术时间较短、手术方式相对简单，术中出血量较少，未涉及盆腔及泌尿系统，腹部和盆底肌张力恢复较快，增加腹压有助于排尿，因此早期拔除尿管很少会导致术后排尿困难。（2）患者在麻醉复苏室已经过较为完善的麻醉相关评估， 确保麻醉苏醒期患者生命体征平稳， 且纳入患者手术时长＜3 h， 补液量＜1 500 mL，手术时间较短、液体补充较少在一定程度上保障了在麻醉复苏室拔除尿管的安全性。 （3）中国加速康复外科围术期管理专家共识建议术后尽早拔除尿管（证据等级：高；推荐强度：强）[19]。

4.2 超早期拔除尿管降低导尿管相关膀胱刺激征和疼痛发生率 泌尿系统含有丰富的交感和副交感神经，尿道黏膜对尿管等异物刺激特别敏感，异物等不良刺激会引起导尿管相关膀胱刺激征[20]。 超早期拔除尿管相较于常规拔除尿管，留置时间更短，可减少尿管对尿道黏膜的刺激， 从而降低膀胱刺激征发生率[21]。 Zhang 等[22]的1 项荟萃分析显示，术后立即拔除尿管， 膀胱刺激征发生率显著低于术后次日拔除尿管（4% vs 14%），这与本研究结果相符合。 本研究中对照组有4 名男性患者（3.5%）在苏醒后要求立即拔除尿管,患者主诉尿管相关性不适、尿路疼痛，对留置尿管难以忍受，甚至用手抓扯尿管，这可能与男性尿道独特的解剖结构有关。研究显示，男性以及高龄患者是麻醉复苏室发生导尿管相关膀胱刺激征的独立危险因素[13]。 因此，在临床工作中尤其关注男性高龄患者留置尿管的负性体验， 评估超早期拔除尿管的可行性。

4.3 超早期拔除尿管减少麻醉苏醒期躁动 研究证实， 尿管留置是引起麻醉苏醒期躁动的主要原因之一[15]。 麻醉苏醒期患者感觉恢复但意识还未完全清醒， 由于尿管异物刺激的不舒适感可能引起患者反射性对抗，导致麻醉苏醒期躁动。因此干预组在麻醉苏醒前Steward 评分≥1 分拔除尿管，可减少麻醉苏醒期躁动发生率。 此外，随着全麻药物代谢，中枢神经系统逐步恢复对外周效应器的控制， 患者的排尿反射、膀胱逼尿肌功能逐步恢复[23]，在麻醉苏醒期可以实现逼尿肌收缩并自主排尿， 不影响正常排尿功能。 王莹等[23]对全麻患者尿动力学的研究提示麻醉后留置的尿管，可在手术结束后及时拔除，为麻醉复苏室超早期拔除尿管奠定了理论和实践基础。

4.4 超早期拔除尿管可减轻病房护士工作量 本研究对3 例重置尿管患者随访调查发现： 干预组中1 例患者由于排尿姿势改变难以适应床上排尿、1 例患者由于伤口疼痛盆底肌不敢用力而重置尿管；对照组中1 例患者因膀胱舒缩功能下降无法排尿而重置尿管。 由此可见，排尿困难主要由于患者排尿姿势不正确或者心理压力过大所致。 因此，临床护士应加强术前健康宣教消除患者心理顾虑、对患者进行排尿姿势训练和盆底肌功能训练。 此外，干预组在麻醉复苏室拔除尿管，不仅减轻了患者痛苦和照护者负担，也降低了临床护士工作量，减少了尿管护理常规等工作。 国外研究报道，护士驱动的留置尿管拔除方案，使临床护士在拔除尿管时具有自主权[24]，减少拔除尿管的盲目性和低效性。 在今后的临床实践中，可以通过循证和临床实践的方法建立围手术期尿管拔除机制和拔除护理方案，使超早期尿管拔除方案规范化、个体化。

5 结论

在评估机制及预防措施完善的条件下， 麻醉恢复室超早期拔除尿管能够使全麻术后患者降低导尿管相关膀胱刺激征、 疼痛发生率和麻醉苏醒期躁动发生率，同时不增加尿管重置率,在全麻术后患者中实施超早期尿管拔除方案是安全可行的。 本研究的不足之处在于仅纳入甲乳外科、肝胆外科、耳鼻咽喉科等手术患者， 未涉及留置尿管对膀胱及盆腔有直接影响的手术，仍需增加病种、扩大样本量进一步开展多中心临床研究。

[致谢]感谢彭斌老师对本文统计学的指导与支持。