腹腔镜袖状胃切除术治疗病态性肥胖症合并2型糖尿病的疗效及相关因素分析

2021-03-18王孝珑吴建林杨晓平刘志民

腹腔镜外科杂志 2021年3期

王孝珑，祝林，葛宏，吴建林，杨晓平，刘志民

(1.淄博市中心医院肛肠外科，山东淄博，255036；2.淄博市中心医院西院区呼吸内科)

随着人们生活水平的逐渐提高，肥胖症成为目前常见疾病之一，且病态性肥胖患者多同时合并2型糖尿病及其他代谢性疾病，包括高脂血症、高血压病、脂肪肝、多囊卵巢综合征及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，且大多数患者经历多种减肥方法无效，给身体与心理健康带来极大伤害。文献报道[1]，我国成年居民超重率高达27.1%，且呈逐年上升趋势，因肥胖症及相关疾病带来的社会损失逐渐增加。减重手术因具有良好疗效已引起世界范围的广泛关注。国际糖尿病联盟推荐符合手术指征的病态性肥胖伴2型糖尿病患者接受减重手术治疗，并作为首选治疗措施[2]。手术减重的优点[3]主要有：减重迅速，立竿见影，手术具有较其他方法更快速的优点；手术减重可一定程度上逆转肥胖带来的代谢性疾病，起到一定的治疗作用；手术减重具有更低的反弹复发率，手术改变了胃肠道结构及体内激素水平，具有更好的持久性。目前减重术式主要有三种：一是腹腔镜胃旁路手术，二是腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，三是胆胰转流十二指肠转位术。LSG是以缩小胃容积为目的的手术，切除了胃底与胃大弯，不改变胃肠道原来的解剖结构，部分改变胃肠激素水平，从而减少患者进食量、降低食欲，达到减重改善代谢的目的[4]。经过多年发展，LSG逐渐成为减重代谢手术中最常用的术式，具有以下优点[5]：操作简单，不改变原有消化道解剖结构；术后康复快，手术时间短，利于采用微创的方法实施；并发症少，疗效显著；学习曲线短，易于开展。但LSG在国内处于起步阶段，暂无较大样本的疗效及安全性分析，自2013年开始我们开展LSG，为进一步提高对LSG适应证及疗效的认识，本文回顾性分析45例肥胖症合并2型糖尿病的临床资料及随访资料，分析LSG减重及降糖效果的影响因素。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾分析2013年7月至2018年7月在淄博市中心医院腹腔镜综合外科行LSG的45例患者的临床资料，其中男28例，女17例，21～43岁，患者均被诊断为病态性肥胖伴2型糖尿病，手术适应证符合中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会2019年发布的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2019)》标准(简称“指南”)[6]。纳入标准：(1)2型糖尿病诊断标准采用美国糖尿病协会2018年的诊断标准[7]：有糖尿病症状，且随机血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L、糖化血红蛋白A1c(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%；符合上述标准之一、次日复诊仍符合标准之一者即诊断为2型糖尿病。(2)肥胖症的诊断标准：将2012年世界胃肠病学组织提出的BMI≥30.0 kg/m2定义为肥胖症[8]。(3)2型糖尿病伴病态性肥胖患者手术适应证：①2型糖尿病患者仍存有一定的胰岛素分泌功能；②BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI<32.5，推荐手术；25≤BMI<27.5，经过改变生活方式与药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术；③对于25≤BMI<27.5的患者，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm及参考影像学检查提示中心型肥胖；④建议手术年龄16～65岁[6]。排除标准：(1)继发性肥胖症；(2)合并内分泌疾病如甲状腺功能低下等；(3)严重糖尿病伴有并发症；(4)心、肺、肾及心脏功能不全，无法耐受麻醉、手术；(5)无意愿接受减重手术。

1.2 手术方法采用全麻气管插管，麻醉成功后，患者取平卧分腿位，采用5孔法施术(图1A)。常规建立气腹，观察孔选择于脐部偏头侧及左侧，沿胃结肠韧带无血管区切开，向幽门方向游离，至距幽门4 cm处(图1B)，向上游离胃大弯，并向后游离胃后壁，完成胃底的游离，充分显露His角(图1C)，小心保护胃短血管及脾脏。在麻醉师协助下，经口置入36 F球囊胃管，末端穿过幽门到达十二指肠球部，置入直线切割闭合器，沿球囊胃管左侧切割胃壁，注意胃角处，避免残胃狭窄(图1D)，一般经过4～6个切割钉仓可完成切割，最后一枚钉仓应注意避免损伤贲门，一般距His角1 cm即可(图1E)，过多地保留胃底无法保证减重效果,过多的切割会损伤贲门。完成袖状胃切除；切割线用可吸收线加固缝合(图1F)，以减少吻合口出血及胃瘘风险，随即拔出球囊胃管，术后不放置胃管。

1.3 术后处理手术当日禁饮食，术后第2天开始进水500 mL，逐日增加至第5天2 000 mL，并逐渐转为流质饮食，予以适当补充能量及静脉液体；手术当日注意患者生命体征变化，防止手术并发症。出院后予以严格的术后生活指导，术后1个月内进流质饮食，补充蛋白质、足量维生素及多种微量元素，减少碳水化合物及脂肪的摄入，围手术期注射低分子肝素预防静脉血栓形成，尽早开始日常运动锻炼。术前进行详细检查，排除继发性肥胖可能，并进行2型糖尿病评估，追踪患者术后体重、腰围、BMI、额外体重减轻百分率(percentage of excess weight loss，%EWL)变化，%EWL=体重减轻量/术前BMI超出23部分的体重×100%，并分别于术后1、3、6、12个月抽取空腹静脉血，检测空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰岛素、术后胆汁酸(12个月抽取)、术后胃饥饿素(12个月抽取)，同时计算患者稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.4 疗效判断术后减重效果评判参考国际通用标准[7]，根据术后1年%EWL分为效果极佳或良好(%EWL≥50%)与效果不足或无效(%EWL<50%)两组。术后血糖控制情况于术后1年内根据ADA相关标准[7]进行疗效判断：(1)治愈：无需使用降糖药物，空腹血糖<5.55 mmol/L，HbAlc<6%；(2)缓解：无需使用降糖药物，HbAlc<7%；(3)部分好转：空腹血糖较治疗前降低>1.39 mmol/L，HbAlc下降>1%，或降糖药物减少；(4)未愈：仍需使用降糖药物或胰岛素控制，空腹血糖与HbA1c较术前无明显变化；治愈+缓解判为有效，部分好转+未愈为无效[9]。

图1 LSG操作方法(A：Trocar位置；B：游离幽门4 cm处胃结肠韧带；C：显露His角；D：切割胃角部位胃壁；E：切割His角处胃壁；F：吻合口全层加固缝合)

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0软件进行数据分析。患者年龄、体重、BMI、%EWL、空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰岛素、HOMA-IR、术后胆汁酸、血红蛋白、腰围/身高及术后胃饥饿素值以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验或连续校正卡方检验，计量资料两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。对于影响糖尿病及减重手术治疗效果的相关因素采用多因素Logistic回归分析，各个变量先行单因素分析，拟取单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况手术均顺利完成，无中转开腹，手术时间120～240 min，术中无大量出血，术后出现2例胃瘘，经过保守治疗后均痊愈，术后住院3～10 d，术后随访至少1年，无营养不良出现。

2.2 术后体重、BMI及%EWL情况患者术后1个月内体重下降速度最快，3～6个月后体重下降速度逐渐下降。术后BMI最低为28.8 kg/m2，%EWL随着时间推移，逐渐升高，术后12个月达最高值75.9%(表1、图2)。至本研究随访截止时间，均未发生体重过低情况，1例患者不接受术后恢复指导，出现体重反弹情况。由此我们可以得出，LSG对于病态性肥胖具有治疗作用。根据已有研究文献数据，我们根据%EWL的大小，将患者分为效果极佳或良好(%EWL≥50%)、效果不足或无效(%EWL<50%)两组，以进一步分析减重效果的影响因素。

图2 手术前后体重相关指标变化(A：体重变化；B：BMI变化；C：%EWL变化)

表1 手术前后体重相关指标的变化

2.3 术后2型糖尿病好转情况为评估患者接受LSG术后2型糖尿病的治疗情况，我们分析了术后1年患者的空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰岛素及HOMA-IR。与术前相比，患者术后空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰岛素、HOMA-IR均出现不同程度下降；45例患者中28例治愈或缓解，17例部分好转或未愈(表2、图3)。由此我们得出，LSG对于2型糖尿病具有一定的治疗作用。

图3 手术前后血糖代谢相关指标变化(A:空腹血糖变化；B：HbA1c变化；C：空腹胰岛素变化；D：HOMA-IR变化)

表2 手术前后血糖代谢相关指标的变化

2.4 LSG治疗病态性肥胖疗效的影响因素为评估LSG治疗病态性肥胖的影响因素，我们根据%EWL将患者分为效果极佳或良好(%EWL≥50%)、效果不足或无效(%EWL<50%)两组，将患者性别、年龄、BMI、腰围/身高、合并高脂血症、合并高血压病、吸烟、空腹血糖、肥胖病程、术后胆汁酸、手术并发症、遵循术后指导及术后胃饥饿素视为可能的相关性因素，纳入多因素Logistic回归分析。通过单因素分析，我们发现BMI、遵循术后指导、术后胃饥饿素可影响LSG治疗病态性肥胖的疗效(P<0.05)，见表3；多因素Logistic回归分析显示，BMI、遵循术后指导、术后胃饥饿素是LSG治疗病态性肥胖疗效的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

2.5 LSG治疗2型糖尿病的影响因素为评估LSG治疗2型糖尿病的影响因素，我们根据2型糖尿病的治疗效果将患者分为有效组(治愈+缓解)与无效组(部分好转+未愈)，将患者性别、年龄、BMI、%EWL、合并高脂血症、合并高血压病、吸烟、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR、术后胆汁酸、血红蛋白、合并手术并发症视为可能的相关性因素，纳入多因素Logistic回归分析。通过单因素分析，我们发现，%EWL、吸烟、空腹胰岛素、HOMA-IR、术后胆汁酸可影响LSG治疗2型糖尿病的疗效(P<0.05)，见表5；多因素Logistic回归分析显示，%EWL、吸烟、HOMA-IR是LSG治疗病态性肥胖的独立影响因素(P<0.05)，见表6。

3 讨论

LSG最初用于治疗单纯病态性肥胖，具有良好的减肥效果。近年研究发现，LSG在具有持续减重效果的同时还可改善肥胖相关的代谢性疾病，尤其2型糖尿病的治疗效果较为明显[10]。然而，其机制相对复杂，且缺少大样本数据证实。基于此，我们回顾性分析了近年施行LSG患者的临床资料，探讨LSG治疗肥胖合并2型糖尿病的效果，并进一步分析影响LSG对肥胖合并2型糖尿病疗效的影响因素，意在初步阐释LSG对逆转人体代谢紊乱的可能机制。

随着人们的饮食结构及生活方式的不断变化，超重及肥胖症逐渐成为人们面临的健康新威胁。肥胖带来的不仅是体重的单纯增加，同时带来了慢性疾病发病率的大幅增加及年轻化趋势[11]。肥胖带来的代谢性疾病不断损害人们的健康，成为新的影响人群寿命的原因。目前我国成年人超重比例已超过1/4[12]，多数人尝试过多种减重方法，而减重手术的出现，可有效降低肥胖者的体重，同时部分逆转肥胖带来的代谢改变，是使患者改变自我、重塑自我的重要手段之一[13-14]。减重手术逐渐成为治疗肥胖症的主流手段，其中LSG具有多种优点，逐渐成为适合多数患者的手术方式。

表3 LSG治疗病态性肥胖疗效影响因素的单因素分析

表4 LSG治疗病态性肥胖疗效的多因素Logistic回归分析

LSG不仅具有减重的作用，还具有降低血糖、增强胰岛素敏感性的作用，对于糖尿病有一定的治疗作用[15]。Buchwald等[16]发现，胃束带手术、胃旁路手术、改良胆胰转流十二指肠转位术对2型糖尿病的缓解率分别为48%、84%与98%；而Gill等[17]发现，LSG对2型糖尿病的总体缓解率为97.1%，但LSG是否降低2型糖尿病患者远期病死率有待进一步观察。本研究中我们发现，LSG对2型糖尿病的总体缓解率(治愈+缓解+部分好转)为93.3%(仅3例未愈，图表数据中未显示)，对于患者长期生存率及病死率有待进一步随访。同时Buchwald等[16]发现胃束带手术、胃旁路手术、改良胆胰转流十二指肠转位术对肥胖患者减重的有效率分别为47%、62%与70%。Williamson等[18]发现，LSG可降低肥胖导致的肥胖女性病死率达20%。本研究中，LSG对于肥胖患者的减重效果极佳或良好(%EWL≥50%)比例为75.6%，对于降低肥胖患者的病死率需进一步的临床数据。LSG不仅在解剖上切除了胃窦、胃大弯大部分，缩小了胃容积，同时保留了幽门，进一步限制胃容积；而且切除了胃底，降低了体内胃饥饿素水平，抑制了食欲的源泉，这也是减重手术作用的机制之一[19]。本研究结果显示，患者术后胃饥饿素水平明显下降，而且术后胃饥饿素水平是影响患者减重效果的独立因素之一。但我们采用单中心研究数据，病例数量有限，且部分病例跟踪时间仅为一年，只能初步阐释LSG减重的可能机制与影响因素，对于进一步的作用机制需深入的研究、更长期的随访资料，这也是我们下一步的研究方向。同时我们发现，个人生活习惯一定程度上影响减重或糖尿病控制的效果，如遵循术后指导、吸烟，我们发现本组病例的复胖患者普遍存在不良生活习惯，如无法遵循术后指导、暴饮暴食或吸烟等。

根据后肠理论[20]，LSG术后胃内容物快速进入肠道，未完全消化的营养物质快速到达肠道，促进了远端肠道中胰高血糖素样肽1、酪酪肽表达上调[21]，其中胰高血糖素样肽1可刺激胰岛素分泌，并对胰腺中的β细胞发挥抑制凋亡的作用[22]。此外，酪酪肽具有缓解胰岛素抵抗的作用，上述机制可解释LSG对2型糖尿病的缓解作用。LSG不仅减轻患者BMI，还可在身体激素上影响胰岛素抵抗，有效改善脂类代谢障碍及胰岛素代谢障碍，对于改善糖尿病的治疗起到一定作用。而且LSG是技术不太复杂的手术方式，对普通外科医生有更广泛的适用性，术后并发症少，临床工作中具有更广泛的可推广性。本组中2例患者术后出现胃瘘，保守治疗后痊愈，并未发现术后并发症影响术后患者血糖及体重的控制。最后，本研究为回顾性单中心研究，纳入病例数有限，存在随访偏倚，在此后的研究中应进一步完善研究内容及病例数，同时联合多中心进行前瞻性研究，以期在临床工作中得出具有指导作用的研究结论与经验。