如何降低输尿管软镜碎石术中肾盂压力

陈雅燕 吴齐全 翁国斌 杨后猛*

尿路结石是泌尿外科的最常见疾病，我国尿路结石的发病率为1%～5%，肾结石及输尿管结石占86%，约25%的患者需要接受住院治疗［1-2］。输尿管软镜是治疗肾结石、输尿管结石的主要工具。输尿管软镜碎石术过程中，若肾盂压过高，肾盂内尿液返流，细菌随尿液返流入血，会导致感染，而且肾盂压力升高会使肾实质破裂出血［3］，常见并发症有肾出血、高热、菌血症、感染性休克甚至死亡等。如何控制输尿管软镜术中肾盂压力并避免相关并发症的发生，是临床亟待解决的问题。在输尿管软镜碎石过程中，肾造瘘管通过压力传感器和监护仪相连，监护仪实时监测肾盂压力变化，以探讨输尿管软镜碎石术中降低肾盂压力的有效方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年2 月至2019 年10 月于本院行输尿管软镜碎石术的患者39 例，术前均留置肾造瘘通道，同时具备测压条件。（1）纳入标准：一期经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术后残余结石，需二期联合输尿管软镜碎石处理残留结石的患者；肾或输尿管上段结石伴肾盂内感染，单用药物治疗无效，已行经皮肾造瘘引流控制感染，二期行输尿管软镜碎石术的患者。（2）排除标准：存在未经控制的尿路感染；肾功能不全或存在慢性肾脏疾病；肾盂或输尿管有开放手术病史；输尿管狭窄而不能行输尿管软镜手术。其中，男27 例，女12 例；肾结石16 例，肾结石伴输尿管结石9 例，输尿管结石14 例；结石最大30 mm×27mm；23 例已行PCNL，16 例输尿管结石伴肾盂内感染，肾造瘘引流控制感染。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 采取全麻，患者取截石位+上半身健侧半侧卧位，输尿管硬镜检查输尿管，置入斑马导丝，沿导丝置入输尿管软镜鞘（Cook 12/14F），Olympus 输尿管软镜（URF-P5）沿镜鞘进入输尿管，探及结石，钬激光碎石，医用灌注泵压力持续灌注生理盐水（压力上限为100 mmHg，流量100～200 mL/min），测压结束后可通过肾通道冲出碎石，留置6 F 双J管2～4 周。

1.3 压力监测 肾造瘘管通过压力转换器（浙江海圣DBPT-0103）连接Mindray PM9000 型监护仪的IBP 通道。将压力转换器置于肾盂水平，测压系统校零，压力转换器与肾造瘘管相连，保持管路密闭性，监护仪即可实时测量肾盂压力。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；重复测量数据采用单因素方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

39 例患者均顺利完成手术。手术时间27～83min，平均（41.2±10.3）min。留置DJ 管患者21 例，平均肾盂压力（27.4±4.6）mmHg。未留置DJ 管患者18 例，平均肾盂压力（54.3±3.6）mmHg。留置DJ 管患者的平均肾盂压力明显低于未留置DJ 管的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。留置DJ管患者中，输尿管软镜鞘置入肾盂或上段输尿管17 例，平均肾盂压力（23.4±3.5）mmHg；软镜鞘未达到输尿管上段4例，平均肾盂压力（34.6±4.2）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。未留置DJ 管患者中，软镜鞘置入肾盂或上段输尿管6 例，平均肾盂压力（26.4±4.5）mmHg；软镜鞘未达到输尿管扩张段12 例，平均肾盂压力（64.2±3.5）mmHg。软镜鞘置入肾盂或上段输尿管组的肾盂压力明显较低（P＜0.05）。

3 讨论

由于测压方法相对简单，关于肾盂内压的研究大多集中在经皮肾镜取石术［4］。有研究报道，肾盂内压力过高会导致肾功能的不可逆损害。当肾盂压力超过30 mmHg 时，会造成细菌及毒素的吸收，出现菌血症、败血症甚至感染性休克。李彦生等［5］通过观察肾盂压力变化对幼年猪肾的影响，发现肾盂压力增大会对肾脏的生理、病理产生不利影响。胡林等［6］报道，输尿管软镜碎石术中肾盂压力过高会导致肾功能损害，所以降低肾盂压力可以保护肾功能。许长宝等［7］利用肾造瘘管测压研究发现，输尿管软镜手术时采用人工注水法可以通过调节流速控制肾盂压力。因为输尿管软镜术中肾盂内压的监测非常困难，目前对于输尿管软镜术中肾盂压力的变化以及如何有效降低术中肾盂压力鲜有报道。近年来，国内学者研发了一种医用灌注吸引平台能够实时监控肾盂内压［8］，主要是通过输尿管软镜鞘来监测肾盂压力，然而输尿管软镜鞘的弯曲、碎石血凝块堵塞等因素会干扰肾盂压力的传导，存在一定的缺陷。通过肾造瘘管来监测输尿管软镜碎石术中的肾盂压力，肾造瘘管和肾盂相通，受碎石和血凝块等因素的干扰较小，监测的肾盂压力较为准确。本组39 例留置肾造瘘通道的上尿路结石患者，通过压力换能器实时监测输尿管软镜碎石过程中肾盂压力，分析肾盂压力的影响因素和降低肾盂压力的方法，研究得出以下体会：①输尿管软镜鞘近端的位置对肾盂压力的影响较大，软镜鞘近端越过驻石区组的肾盂压力远低于未越过驻石区组的压力，且很少高于30 mmHg。在使用输尿管软镜鞘时，为了确保软镜鞘的位置尽可能高，常采用两步法置鞘。首先，输尿管硬镜检查输尿管，尽量使导丝插入肾盂或盘曲在输尿管结石下方，沿导丝置入软镜鞘后，输尿管软镜进镜检查，如果软镜鞘位置不理想，再次置入导丝，调整软镜鞘使软镜鞘的近端位置尽可能靠近结石下方或位于肾盂内。②留置DJ 管1 周可以使输尿管管腔明显扩张，有利于输尿管软镜鞘的使用。本组留置DJ 管1 周的21 例中，输尿管软镜鞘能够越过驻石区的有17 例，而未留置DJ 管的18 例中，输尿管软镜鞘能够越过驻石区的只有8 例。留置DJ管的患者软镜鞘的置入成功率明显高于未留置DJ 管的患者。③本组输尿管软镜碎石时常规使用灌注泵，一般灌注泵压力上限为100 mmHg，流量100～200 mL/min。文献报道在输尿管软镜操作中1.4 F和2.4 F的套石网篮占据软镜工作通道时，分别能降低灌注流量65%和90%［9］，因此灌注泵的压力并不能反映术中肾盂实际压力，而在实际操作中不但要关注灌注泵的压力，还要注意碎石过程中软镜鞘的引流情况，引流通畅时肾盂压力低，引流不通畅时肾盂压力就高。本研究39例患者术中平均肾盂压力（32.4±4.2）mmHg，最大肾盂压力＞30 mmHg 者13 例，其中累计时间超过10 min 者仅2 例。

综上所述，预先留置DJ 管1 周和输尿管软镜鞘近端位于肾盂内或输尿管上段是降低输尿管软镜碎石术中肾盂压力的有效方法。