产前超声定量指标预测胎儿肾盂增宽预后的价值

刘 瑶 吴青青

产前超声提示的胎儿肾盂扩张包括生理性和病理性肾盂增宽，其中生理性肾盂增宽无解剖畸形且呈暂时表现，病理性肾盂增宽为泌尿系统发育异常所致，可持续至生后造成肾积水而需外科干预。考虑到64%～94%的胎儿肾盂增宽为一过性生理表现［1］，仅少数为病理性肾盂增宽，国内外的临床管理方案多选择以肾盂扩张程度所对应的生后肾盂积水概率为风险依据，分层规范随诊间期应对。由于随诊过程中采用抽象的概率结果，难以明确诊断病理性肾盂增宽，可能导致患儿家长因盲目乐观或过度焦虑，造成延误诊疗乃至非必要引产。基于此，本研究通过长期随访获得肾盂增宽患儿的转归，系统分析孕中期、孕晚期所获得的超声定量指标，尝试提出胎儿病理性肾盂增宽的最适诊断标准，以完善现有管理方案。

资料与方法

一、研究对象

连续收集2017 年7 月至2019 年3 月于我院产前超声检出的肾盂扩张胎儿作为研究对象，胎儿肾盂扩张标准参考肾盂前后径（anteroposterior diameter of renal pelvis，APD）分级系统［2］：孕中期APD≥4 mm、孕晚期APD≥7 mm。排除标准：①双胎或多胎；②合并其他泌尿系畸形；③缺乏最终明确诊断。本研究经我院医学伦理委员会批准，孕妇及家属均知情同意。

二、仪器与方法

使用三星WS80 A 及GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超声诊断仪，CA1-7A 和C1-5 腹部探头，频率1～7 MHz。孕妇取仰卧位，按照产前超声检查指南［3］全面扫查胎儿各系统器官。取胎儿脊柱两侧、双肾长轴及短轴切面对肾脏进行全面扫查，观察胎儿双肾结构、实质回声及集合系统情况，对存在肾盂增宽者，在肾脏横切面、肾门处测量APD。所有胎儿经肾脏纵切面评估肾实质是否变薄，根据2016 年改进的Onen 分级系统［4］，以孕中期（14～27 周）肾实质厚度≤5 mm，孕晚期（≥28 周）肾实质厚度≤6 mm 作为肾实质变薄标准。

以胎儿生后2 年的超声诊断结果为参考，随访其APD、有无肾盂扩张、是否手术及手术结果，以肾盂持续性扩张且肾盏变钝诊断为病理性肾盂增宽。汇总所有合格样本，将仅孕中期在我院产检出肾盂扩张的肾脏归为孕中期组，仅孕晚期在我院产检出肾盂扩张的肾脏归为孕晚期组，孕中期、孕晚期均在我院产检出肾盂扩张的肾脏归为亚组。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0 统计软件，计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用Pearson Chi-Square 检验。应用MedCalc 15.0 统计软件，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析不同超声指标诊断病理性肾盂增宽的效能，曲线下面积（AUC）比较采用DeLong检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入1512 只肾脏，孕中期组829 只，其中23 只（2.8%）为病理性肾盂增宽；孕晚期组390 只，其中25 只（6.4%）为病理性肾盂增宽，见图1，2；亚组293只，其中25只（8.5%）为病理性肾盂。

图1 孕中期组胎儿（孕26+5周）产前超声图像

一、孕中期组与孕晚期组超声检查结果比较

孕中期组与孕晚期组病理性和生理性肾盂增宽肾脏的APD、肾实质变薄比例比较，差异均有统计学意义（均P=0.000）。见表1。

表1 孕中期组与孕晚期组超声检查结果比较

孕中期组生理性肾盂增宽肾脏的APD 为0.5（0.4，0.6）cm，病理性肾盂增宽肾脏的APD为1.1（0.9，1.2）cm，二者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。孕中期组表现为肾实质变薄45 只，其中19 只为病理性肾盂增宽，26 只为生理性肾盂增宽，二者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

孕晚期组生理性肾盂增宽肾脏的APD 为0.8（0.7，0.9）cm，病理性肾盂增宽肾脏的APD为1.5（1.2，2.0）cm，二者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。孕晚期组表现为肾实质变薄54 只，其中21 只为病理性肾盂增宽，33 只为生理性肾盂增宽，二者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

图2 孕晚期组胎儿（孕30+6周）产前超声图像

二、ROC曲线分析

1.孕中期APD 诊断病理性肾盂增宽的AUC 为0.974（95%可信区间0.955～0.994），优于肾实质变薄的AUC［0.897（95%可信区间0.806～0.988）］，差异有统计学意义（P=0.0361）；以APD 0.8 cm 为截断值，其诊断敏感性为95.7%（95%可信区间56.3%～92.5%），特异性为92.8%（95%可信区间94.4%～97.3%）。见图3。

图3 孕中期APD及肾实质变薄诊断病理性肾盂增宽的ROC曲线图

2.孕晚期APD 诊断病理性肾盂增宽的AUC 为0.982（95%可信区间0.970～0.995），优于肾实质变薄的AUC［0.875（95%可信区间0.790～0.960）］，差异有统计学意义（P=0.0036）；以APD 1.1 cm 为截断值，其诊断敏感性为100%（95%可信区间74.0%～99.0%），特异性为88.8%（95%可信区间91.0%～96.2%）。见图4。

图4 孕晚期APD及肾实质变薄诊断病理性肾盂增宽的ROC曲线图

3.孕中、晚期APD 截断值联合应用的诊断价值：本研究中亚组肾脏293 只，其中25 只（8.5%）病理性肾盂增宽。串联应用上述所得孕中期及孕晚期APD 截断值，即同时满足孕中期APD≥0.8 cm、孕晚期APD≥1.1 cm 为病理性肾盂增宽的超声诊断标准，其对应的敏感性为52.0%（95%可信区间31.3%～72.2%），特异性为98.5%（95%可信区间96.2%～99.6%）。

讨论

胎儿期肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩功能、神经系统发育不健全等使胎儿尿量增大，同时受母体高水平黄体酮类激素的影响，胎儿泌尿系统平滑肌松弛，导致大多数胎儿呈一过性肾盂增宽改变［5］。本研究中生理性肾盂增宽肾脏占比高达95.5%。随着胎儿解剖结构、调节机能逐渐发育成熟，生理性肾盂增宽可逐渐减小至消失。为与病理性肾盂增宽有效鉴别，国内外针对产前超声所发现的肾盂扩张情况制定了多种管理方案（包括SFU［6］、APD［2］、UTD［7］、Onen［4］等），其根据肾盂扩张程度及出生后是否出现肾盂积水的相关概率为基础，进行包括低、中、高风险在内的分层划分，从而为实施不同临床决策提供规范标准。该方法凭借准确的风险校准度优势，在确保病理性肾盂增宽检出的同时积极权衡效费比，减少不必要的检查，但同时也存在因缺乏匹配最佳区分度的适用诊断依据，仅凭抽象概率不能明确判定病理性肾盂增宽的缺陷。目前国内外已有学者对胎儿APD 评估肾盂增宽预后的截断值进行研究。国内研究［8］显示孕33 周后APD≥15.5 mm 对病理性肾积水诊断价值较高。但董智芬等［9］通过随访发现孕中期预测肾盂分离的APD为（9.6±1.5）mm，孕晚期预测肾盂分离的APD 为（12.8±2.0）mm。国外研究［10］显示孕中、晚期预测患儿是否需行手术的APD 截断值分别为8.3 mm、11.7 mm。而王展等［11］研究发现孕中、晚期预测患儿出生后是否需行肾积水手术的APD 截断值分别为8.45 mm、12.25 mm。因各研究中心及纳入样本量不同，所得的预测生理性与病理性肾积水的截断值也有所不同。

基于此，本研究收集大量病例并以长期随访获得的最终转归为基础，系统对比了APD 与肾实质变薄诊断病理性肾盂增宽的效能，结果发现孕中期和孕晚期APD 诊断病理性肾盂增宽的效能优于同期所测肾实质变薄程度。分析其原因可能与胎儿期泌尿系统的多阶段、不断发育成熟的过程有关，肾实质内广泛分布有肾单位，而孕35 周后胎儿肾单位数量不再增加。本研究中孕中、晚期预测病理性肾盂增宽相应的APD截断值分别为0.8 cm、1.1 cm，均有良好的特异性（92.8%、88.8%）和敏感性（95.7%、100%），可满足在不同孕期发现肾盂扩张时的诊断需求，与上述部分国内外学者［10-11］的研究结果相近。目前有研究［12］认为单纯性肾盂分离且产前未能恢复正常者应进行超声随访，故本研究对孕中期及孕晚期因出现持续性肾盂扩张而需重点关注的病例进一步分析，得出串联使用APD截断值可将特异性提升至98.5%。鉴于此，建议对于此类病例，可在孕中期及孕晚期分别使用相应APD 截断值进行诊断，有效检出病理性肾盂增宽，同时在孕晚期可考虑进一步串联应用APD 截断值补充评估，从而提高诊断特异性，有效缩短确诊时间。

本研究的局限性：①由于采用回顾性研究设计，病例选择性偏倚不可避免，故结论的实际效能尚需大型多中心前瞻性诊断试验验证；②受限于研究规模，本研究仅以孕中、晚期作为分组标准，是否需要细化分期以提高临床适用性有待进一步研究。

综上所述，孕中期及孕晚期应用产前超声测量APD 可有效预测胎儿病理性肾盂增宽，其诊断效能优于同期测量的肾实质厚度，有较高的临床应用价值。