腹腔镜袖状胃切除术对肥胖患者血清尿酸水平的影响

伊尔潘江·库尔班，买买提·依斯热依力，艾克拜尔·艾力，邓秀丽，阿巴伯克力·乌斯曼，蒋 媛，李义亮，克力木·阿不都热依木

(1.新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科，新疆 乌鲁木齐，830001；2.新疆医科大学研究生学院)

随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构发生改变，我国高尿酸血症(hyperuricemia，HUA) 有逐年上升的趋势[1]，目前患病率为8.4%。研究发现，肥胖症是HUA的重要危险因素，肥胖人群中HUA的发病率更高[2]；而HUA不仅能引发痛风，还能加重肥胖症的发生[3]。传统的饮食控制与运动、甚至药物保守治疗，并不能有效将体重降至理想状态，尤其病态肥胖症患者。近年，腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)因操作简便、生理结构破坏少、安全性高且疗效明显，得到迅速普及，成为减重最常采用的手术方式。LSG能有效改善肥胖症及其相关并发症如糖尿病、高血压病、骨关节病等。近年国外学者发现，LSG可改善HUA及痛风症状[4-5]，但因目前针对肥胖症患者LSG术后血清尿酸(serum uric acid，SUA)变化情况的相关研究较少，LSG对肥胖患者HUA的疗效尚未明确。因此，本研究通过回顾分析83例行LSG的肥胖症患者术后1个月、3个月、6个月、12个月相关临床资料的变化，分析LSG术后SUA的变化情况及手术前后肥胖症患者SUA与相关检测指标间的相关性，初步探讨LSG对肥胖症患者SUA的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)参照《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2014版)》[6]有明确手术指征的肥胖症患者；(2)男女不限，18～60岁；(3)签署手术知情同意书且顺利完成LSG；(4)完成术后1个月、3个月、6个月、12个月的定期随访，临床资料及相关检测项目数据完善。排除标准：(1)诊断为非肥胖型HUA；(2)滥用药物或酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病；(3)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控；(4)对手术预期不符合实际；(5)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差；(6)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术；(7)服用别嘌呤醇或非布索坦；(8)选择其他减重术式。按上述纳入、排除标准，收集2016年1月至2019年1月在新疆维吾尔自治区人民医院住院并接受LSG治疗的83例肥胖患者的临床资料，参照《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》[7]，按术前SUA值将其分为尿酸正常(normal uric acid，NUA)组(n=41)与合并HUA组(n=42)。NUA组中男19例，女22例；平均(40.03±10.64)岁；HUA组中男17例，女25例；平均(38.40±11.70)岁；两组患者性别(χ2=0.410，P=0.522)、年龄(t=1.920，P=0.059)差异无统计学意义。临床资料的收集均征得患者及家属的知情同意。

1.2 观察指标 收集患者术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月的体重、体质量指数(body mass index，BMI)、多余体重减少百分比 (percentage of excess weight loss，%EWL)、腰围、臀围、体脂肪含量(body fat，BF)、内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)、胰岛素抵抗指数 (homeostasis model assessment of insulin resistance index，HOMA-IR)及甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、SUA等；其中%EWL=[体重下降值/(术前体重-标准体重)]×100%)，标准体重按男=(身高-80)×70%，女=(身高-70)×60%计算；HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5。

1.3 手术方法 全麻后患者取大字位，四孔法置入腹腔镜、超声刀及无损伤抓钳，经剑突下3 mm皮肤切口穿入自制“7”字形粗铁丝肝叶拉钩，头端套乳胶管后吊牵肝左叶。距幽门约4 cm处开始向胃底用超声刀切断胃结肠韧带、胃脾韧带及胃短血管，分离网膜、脂肪组织，游离胃大弯侧、胃底及胃后壁。胃镜或32～36F胃管靠近胃小弯侧指引，由距幽门约3 cm处开始至距贲门His角左侧1 cm胃底处，沿胃大弯侧用切割闭合器切除大部胃大弯侧及胃底，使余下小胃囊为“香蕉状”，见图1。残胃切缘与分离的网膜用可吸收线连续缝合固定，防止出血、漏，切除的胃标本置入标本袋经扩大后的右锁骨中线切口取出送病理检查，冲洗术区，胃切缘后放置橡胶引流管，术毕。

图1 “香蕉状”残余胃

2 结 果

2.1 一般情况 83例肥胖患者均顺利完成LSG，17例因合并胆囊结石联合行胆囊切除术，15例因合并食管裂孔疝联合行食管裂孔疝修补术。手术时间平均(84.6±22.3)min，出血量平均(58.3±28.1)mL，无中转开腹、术后死亡病例及其他严重并发症发生；平均住院(7.8±0.7)d。

2.2 人体测量学指标的变化情况 术后1个月、3个月、6个月、12个月，两组患者体重、BMI、腰围、臀围、BF、VFA均低于术前，且随时间呈不断降低趋势，两组%EWL随时间呈不断升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后人体测量学指标的变化情况

2.3 SUA及部分代谢指标的变化情况 两组SUA均于术后1个月较术前升高后逐渐下降，NUA组术后12个月SUA较术前降低，HUA组术后3个月、6个月、12个月SUA均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月、3个月、6个月、12个月，两组TG、HOMA-IR、TC、LDL-C均低于术前，且随时间呈不断降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月、12个月HDL-C高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后SUA及部分代谢指标的变化情况

2.4 手术前后SUA的变化与人体测量学及部分代谢指标间相关性分析 NUA组患者术后12个月ΔSUA与Δ体重、ΔBMI、ΔTC、ΔLDL-C呈显著正相关(P<0.05)；HUA组患者术后12个月ΔSUA与Δ体重、ΔBF呈显著正相关(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

近年肥胖症患病率呈逐年增高趋势，且常与HUA、痛风伴发。SUA水平上升能促进肥胖症的进一步发展，反之，肥胖症也能增加HUA的患病风险。Rathmann等[8]对加拿大人进行了为期10年的跟踪研究，发现SUA水平随BMI的增加而逐渐升高。此外，Chen等[9]亦对2 962例2型糖尿病患者进行了相关研究，发现随着SUA四分位数的增加，肥胖患病率亦逐渐上升。肥胖体质摄入的热量过多，从而为嘌呤合成提供了足够能量，导致尿酸合成增加[10]；肥胖患者VFA相对较大，而内脏脂肪具有较强的脂肪生成及脂解作用，内脏脂肪过多的累积使流入门脉系统、肝脏的游离脂肪酸含量增加，进而刺激脂肪酸合成，结果伴随氧化型辅酶Ⅱ-还原型辅酶Ⅱ介导的5-磷酸核糖向磷酸核糖焦磷酸进行的从头合成途径功能亢进，促使尿酸的产生增加[11]。此外，胰岛素抵抗可能是使肥胖患者肾脏血尿酸排泄减少的主要原因之一。目前国内外已有大量研究表明，肥胖症可导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗会提高肾脏近曲小管细胞表面的Na+-H+泵活性，进而增强尿液的重吸收作用，并同时导致水钠潴留、尿液酸化[12]。尿液酸化可通过尿酸-阴离子交换体将更多的有机酸阴离子转运至肾小管，同时再将尿酸转运回肾小管上皮细胞，从而提高尿酸重吸收水平、降低排泄。有学者提出，内脏脂肪成分具有代谢活性，可调节许多脂肪细胞因子，这些细胞因子与胰岛素抵抗水平密切相关[13]。随着减重代谢外科的迅速发展，LSG因操作简便、生理结构破坏少、安全性高等特点获得迅速普及并成为最常用的减重术式。国外学者发现，LSG治疗肥胖症患者对于HUA或痛风的效果良好[14-15]，但亦有研究报道，术前SUA正常的患者，LSG术后HUA、痛风发生率分别为6.8%与5.1%[16]。因目前国内外有关LSG对肥胖患者SUA水平影响的相关研究较少，LSG对肥胖患者HUA的疗效及其作用机制尚未明确。因此，LSG对肥胖及其合并症的疗效仍需大量研究明确并揭示其中的作用机制。

表3 两组患者术前、术后12个月SUA的变化值与人体测量指标及部分代谢指标的相关性分析

本研究将83例患者按术前尿酸值分为NUA组与HUA组，以求更准确地观察LSG对单纯肥胖患者与肥胖合并HUA患者SUA的影响，并探索其中的作用关系。本研究中83例接受LSG的肥胖患者术后完成了12个月的定期随访，结果提示，体重、BMI、腰围、臀围、BF、VFA均随时间不断下降，两组术后%EWL均逐渐升高，这与既往临床研究结果一致，表明LSG在改善肥胖患者体态方面起显著作用。对于血脂代谢的影响方面，此前Zhang等[17]发现，LSG可显著改善肥胖患者血脂水平；本研究中83例患者术后TG、TC、LDL-C均显著下降；HDL-C在两组中均表现为术后1个月较术前无明显变化，而术后6个月、12个月均较术前升高。两组患者术后12个月的SUA水平均低于术前，且HUA组SUA下降幅度更明显，大部分HUA患者LSG术后1年内得到治愈或改善，这与既往研究一致[18]。有趣的是，我们发现两组患者术后1个月SUA水平均较术前升高，笔者认为这一现象与以下因素有关：(1)因手术、麻醉患者肾功能受短暂的影响，导致肾小管分泌受抑制、肾小球滤过率减少、肾小管重吸收增多，从而引起尿酸排泄降低；(2)因胃容积大幅度降低，术后患者饮水量不足，导致体内尿酸未得到稀释；(3)术后患者未足够注意由全流质清淡饮食缓慢过渡至正常饮食，过早食用高嘌呤食物。此外，我们发现本研究中术后12个月时，HUA组中1例男性与2例女性患者SUA仍高于正常水平，而NUA组中1例男性与1例女性患者术后12个月的SUA高于正常水平。对术前、术后12个月SUA与人体测量指标及部分代谢指标的相关性分析发现，NUA组患者术后12月ΔSUA与Δ体重、ΔBMI、ΔTC、ΔLDL-C呈显著正相关(P<0.05)，因此我们推测术前SUA正常的肥胖患者，术后12个月SUA水平的下降可能与体重、BMI、TC、LDL-C的改善有关；而HUA组术后12月ΔSUA与Δ体重、ΔBF呈显著正相关，笔者推测HUA组肥胖患者SUA的改善可能与术后体重、BF的下降相关。国外学者发现，LSG术后SUA的下降可能与TG的变化相关[19]，但在我们的研究中未观察到这一相关性；此外，虽然本研究中HOMA-IR值于术后明显改善，但未发现其与SUA的相关性，笔者认为这些可能是样本量少导致的，我们期待更大样本量的长期随访进一步证实。

综上所述，LSG作为长期有效的减重方式，除可安全、有效地减重外，还能显著改善肥胖患者SUA水平，尤其肥胖合并HUA的患者，LSG疗效确切，适于肥胖合并HUA患者。本研究是单中心研究，样本量相对较小，随访时间相对较短，可能无法真实反映LSG术后肥胖患者SUA的改善与相关指标间的相关性。因此，仍需在多中心、更大样本量、长期观察的队列研究中进一步验证其安全性与有效性，并需要大量基础研究去证实其作用机制，为指导临床工作提供理论依据。