护士主导的尿管拔除评估工具研究进展

黄翱黎，王妤

（1.暨南大学护理学院，广东 广州 510632；2.暨南大学附属第一医院暨大社区卫生服务中心，广东 广州 510632）

目前我国留置尿管的护理实践中， 由于护士缺乏拔除尿管的自主权， 仍然存在着拔管不及时的问题，延长了患者不必要的留置尿管时间，增加了患者导尿管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)的风险[1]。 美国疾病控制与预防中心 （Centers for Disease Control and Prevention，CDC)于2009 年发布的导尿管相关性尿路感染预防指南中已强烈建议构建“护士为主导的尿管拔除评估工具”来缩短患者留置尿管时间[2]。 不少研究表明， 应用护士主导的尿管拔除评估工具对提高患者尿管及时拔除率、 降低导尿管相关性尿路感染风险具有重要作用[3]。 国内外学者对于护士主导的尿管拔除评估工具进行了广泛的探讨， 本研究将根据相关内容与形式进行归纳总结， 对其研究进展进行综述， 为护理人员选择合适的尿管拔除评估工具提供参考，为开展相关研究提供理论依据。

1 不同内容的护士主导的尿管拔除评估工具

1.1 尿管拔除指征评估表 该评估表主要基于患者是否符合留置尿管指征制定而成， 不同的作者在留置尿管指征的基础上进行了内容补充。

1.1.1 美国学者Johnson 等[4]通过导尿管相关性尿路感染循证小组的组内讨论和查阅文献， 制定了护士主导的ICU 患者尿管拔除指征表。 该表认为若患者不符合以下置管指征则需要拔除尿管： （1）创伤、手术或骨盆及脊柱骨折而需制动； （2）指导液体复苏、血流动力学不稳定、高剂量利尿剂的使用需密切监测尿量；（3）失禁患者存在开放性骶骨或会阴部伤口；（4）急性呼吸机依赖性呼吸衰竭；（5）急性恶化的精神状态；（6）临终舒适护理。 并且采用该尿管拔除指征评估表后导尿管相关性尿路感染发生率下降了28%。

1.1.2 Timmons 等[5]通过查阅文献制定了针对内科重症监护室患者的护士主导的尿管拔除指征评估表，该表较前述评估表增加了神经源性膀胱、 入院时带入长期留置导尿管、存在尿潴留、膀胱梗阻或出血等置管指征，护士评估后若不符合以上情况则可以直接拔管。

1.1.3 Tyson 等[1]制定了外科重症监护室患者的尿管拔除指征评估表，内容基本与Timmons 制定的尿管拔除指征评估表一致， 但该表具体阐述了尿潴留标准： 患者排尿后的膀胱内残余尿量经膀胱扫描仪测定＞100 mL， 或任何时间段测定的膀胱内尿量＞300 mL，或经2 周间歇导尿后任意时间段测定的膀胱内尿量仍＞300 mL。

1.1.4 美国斯坦福医院的专职护士Parry 等[6]基于美国疾病控制与预防中心2009 年发布的导尿管相关性尿路感染预防指南， 与医务信息小组构建了全院范围内护士主导的尿管拔除检查评估单， 若不符合以下置管指征中任意1 项：（1） 需留24 h 尿但不能自行排尿；（2）皮肤破损导致男性患者无法使用尿套；（3） 脊柱手术的术前准备；（4） 急性神经源性膀胱；（5）使用镇静或麻醉剂；（6）粉碎性损伤或骨盆骨折；（7）血流动力学不稳定需每小时监测出入量；（8）肾脏或泌尿外科相关手术；（9）结直肠手术、腹部或盆腔手术；（10）临终舒适护理。则可由护士主导拔除尿管，该项研究减少了全院范围内50%不必要的导尿管的留置，降低了70%的尿路感染发生率。

以上评估工具均基于患者是否符合留置尿管的指征的评估，但拔管监测内容不够全面，监测结果不够完善。

1.2 尿管拔除评估监测表 该表在尿管拔除指征表的基础上增加了留置尿管护理监测、 拔管后排尿情况监测及尿管替代方案的实施指引等内容。 重点在于应用膀胱扫描残余尿量测定技术， 即通过使用膀胱扫描仪设备，在膀胱区域显示最大液性暗区，从而测量膀胱内的残余尿量，因其具有方便、无创的特点，且测量准确率较高，在临床中得到广泛应用。护理人员根据测出的膀胱内残余尿量判断患者是否需接受尿管拔除替代方案，并进一步确定最佳的间歇导尿时间节点，以减少拔管后不必要的导尿次数，减轻患者痛苦[7]。

张悦等[8]结合国内外导尿管相关性尿路感染防控指南、专家意见、临床实际设计了ICU 患者的尿管拔除评估监测表。 此表在尿管拔除指征评估表基础上，增加了患者留置尿管天数、自主排尿情况、是否存在尿管阻塞、脱出、导尿密闭系统受损、尿路感染征兆等拔管前常规护理监测内容， 并得出拔除尿管、更换尿管、继续留置的3 种监测结果。 使用该监测表后，患者的平均留置尿管时间由10 d 下降至3 d，尿路感染率由22.1%下降至9.5%。

王晓玲等[9]、李继华等[10]通过参考相关文献、结合专家意见及ICU 患者的临床特点，制定了ICU 患者的尿管拔除评估监测单， 该单在前表基础上增加了患者急性生理与慢性健康评分、抗菌药及激素的使用情况等，将ICU 患者尿路感染的高危因素如使用抗菌药物及激素等纳入监测范围，具有较高针对性。

Alexaitis 等[11]通过广泛检索指南等相关文献、结合专家意见形成神经外科重症监护室护士主导的尿管拔除流程，通过膀胱扫描仪测定残余尿量、结合间歇导尿等尿管拔除替代方案使导尿管相关性尿路感染发生率平均每月下降了14.1%， 取得了良好的成效。内容包括：（1）护士评估患者是否符合置管指征，若符合则继续留置， 不符合则拔除尿管并进行尿液成分分析、尿培养检查；（2）评估患者拔管后有无自主排尿， 若患者拔管后2～4 h 内尿量超过250 mL或＜250 mL、存在尿失禁，均需护士在床边使用膀胱扫描仪测量膀胱残余尿量；（3） 若残余尿量＜100 mL，在2 次扫描得出残余尿量均＜100 mL 后停止测量，并每2 h 监测尿量至8 h，随后24 h 内每4 h 监测1次。 若残余尿量为100～250 mL，每2～3 h 诱导患者排尿。 若为250～400 mL 或＞400 mL，为患者进行间歇导尿并每小时监测患者排尿情况， 后者若拔管48 h 内仍未排尿则重新留置尿管引流尿液。

贾静等[12]在此基础上构建了护士主导的尿管拔除模式， 详细制定了尿失禁与尿潴留患者拔管后的替代方案。护士需密切观察尿失禁患者的失禁时间、失禁量、排尿频率及尿量，掌握患者失禁规律，对膀胱残余尿量＜100 mL、 无膀胱高压的尿失禁患者可据情况选择尿套、保鲜袋等尿液外接引流装置，对于因认知受损引起的尿失禁患者还需进行定时如厕排尿训练。 若膀胱残余尿量＞100 mL，对无下尿路严重梗阻的尿潴留患者实施间歇导尿，常规4～6 次/d，并制定饮水计划，即每天2 h 饮1 次水，每次200 mL，睡前3 h 不饮水。 该方案实施后，护士通过及时评估提高了患者的尿管及时拔管率，平均置管时间由19 d缩短至15 d、尿路感染发生率由10.9%降至2.7%。

美国学者Purvis 等[13]构建了护士为主导的拔除尿管方案，并详细制定了针对内、外科患者不同的拔管后膀胱管理流程，实施后患者尿路感染率由4.2%降至2.4%，取得了良好成效。 内科患者膀胱管理流程：（1）首先评估患者是否刚拔除尿管，再评估其6 h内有无排尿， 已排尿则使用膀胱扫描仪测量其残余尿量。 ＜200 mL 可停止膀胱管理，超过200 mL 或患者未出现不适，则继续测量直至残余尿量＜200 mL。（2）若患者尚未拔除尿管或6 h 内未排尿，测量膀胱内尿量，＜500 mL 或患者未出现不适、2 h 内已排尿，再监测膀胱残余尿量直至200 mL 可停止膀胱管理，若未排尿，继续监测。若膀胱内尿量超过500 mL或患者主诉不适，为患者进行间歇导尿，再评估患者6 h 内有无排尿，重复上述流程。 外科患者的膀胱管理流程与内科患者大致相符， 但适用于未从手术室携带尿管或4～5 h 未排尿以及考虑为尿潴留的患者。同样使用膀胱扫描仪测量膀胱内尿量，流程与上述一致， 但当患者排尿后残余尿量＜200 mL 时需再次测量直至2 次测量均＜200 mL 方可停止评估。 另外，为患者进行间歇导尿后，再评估其4 h 内有无排尿，然后重复上述步骤，更为细致。

Parker 等[14]基于澳大利亚成年人急症护理留置导尿指南构建的护士主导的拔除尿管流程表,与Michelle 等[15]设计出急症护理医院患者的拔除尿管决策流程表， 其内容与上述护士主导的尿管拔除替代方案相似， 但实施尿管拔除替代方案的标准即膀胱残余尿量（100～500 mL)与其监测时间（2～6 h）的标准不同, 因此对于实施尿管拔除替代方案时的膀胱残余尿量及检测时间有待进一步研究。

1.3 尿管拔除风险评估工具 尿管拔除风险评估工具是研究者通过分析、筛选出不同人群发生尿管相关性尿路感染的危险因素，遵循测量学的研究步骤构建而成，相比前2 种评估工具较规范，重点在于评估出留置尿管患者中的高危尿路感染风险者。 护士通过该工具评估筛选出尿路感染高危人群，增加对此类人群的尿管拔除评估频率，以促进尿管早期拔除，降低尿路感染风险。

1.3.1 江淑芳等[16]构建了适用于ICU 患者的尿管拔除风险评估模型，根据多因素分析得出ICU 患者尿路感染风险因素有插管日数、ICU 住院时间、未正确固定尿管、 未规范执行手卫生， 风险评分值分别为4、1、2、3 分，风险等级为低（≤3 分）、中（4～6 分）、高（≥7 分）级，该模型的ROC 曲线下面积接近1，具有良好的尿路风险预测效果。 护士再针对中高危风险患者，每日进行尿管拔除指征评估，尽可能缩短患者留置尿管时间，降低尿路感染风险。

1.3.2 韩国学者Hur 等[17]结合电子健康病历（EHRs），构建了急症医院留置尿管患者的拔管前自动风险评估系统（Automated Risk Assessment System for CAUTI，AutoRAS-UTI）。该研究通过回顾性病例对照分析、 查阅文献确定导尿管相关性尿路感染的8 个风险因素，以此作为自变量进行Logistic 回归分析。 再建立风险评分算法的回归模型：风险得分(P)=-6.47+0.069×住院天数+1.776×入住ICU+1.050×体力活动依赖+0.021×最高中性粒细胞水平+0.707×最低血钠水平+0.851×最低血清白蛋白水平+0.638×最高血尿素氮水平+0.082×留置尿管时间。 风险分级为高（P≥0.6592）、中（P≥0.1450～＜0.6592）、低（P＜0.1450）级。 该模型灵敏度与特异度分别为91%、88%，阳性预测值（PPV）与阴性预测值（NPV）分别为66%、97%，约登指数为79%，曲线下面积(AUC)为0.97，具有良好预测效度。 系统每日自动更新患者的风险等级并显示在电子病历上， 便于急诊护士清楚辨别患者的风险等级，节省了人工评估的时间及工作量。针对高危患者， 护士再密切评估其尿管拔除指征以及时拔除尿管。

1.3.3 彭晓琼等[18]通过多因素分析构建的泌尿外科患者的拔除尿管前风险评估表，总分11 分，包含6个条目：女性、年龄≥70 岁、合并症、抗菌药使用种类≥2 种、置管时间、住院时间，计分为1 分、2 分、合并慢性呼吸系统疾病1 分，糖尿病1 分、2 分，置管时间≥5 d 者2 分，3～4 d 者1 分， 住院时间≥20 d者2 分、10～19 d 者1 分，分值≥6 分为高危者。对于高危患者责任护士需建立预报告制度， 在患者床头放置高危“红蓝”标识，每班进行风险评估，重点评估患者是否符合拔管指征并作为交班内容之一。

2 基于形式不同的护士主导的尿管拔除评估工具

2.1 尿管拔除电子提醒系统 尿管拔除提醒系统为医护人员基于医院信息系统， 与信息技术人员合作开发而成。 由医嘱录入模块、时间模块、护士工作台等模块组成， 可自动定时以提醒医护人员及时对患者进行拔除尿管的评估, 避免了人为遗忘导致患者置管时间的延长[19]。

Joyce 等[20]将电子提醒系统应用于急症护理医院。患者入院后，护士在电子医疗系统中记录留有尿管者，系统则每12 h 弹出提醒框提醒护士重新评估患者的留置尿管指征。 如护士评估患者不符合留置尿管指征后可直接拔除尿管， 使用该电子提醒系统后留置尿管总天数减少了10.1%。

刘惠蓉等[21]通过医院信息管理（hospital information system, HIS）系统，自动筛选出肝胆疾病围手术期患者中有“留置尿管护理”医嘱的患者，在护士专用的联机工作界面弹出“每日评估留置尿管”的提醒框， 责任护士再根据评估结果采取相应的护理措施。若经评估后需要拔除尿管，则责任护士拔管后需在HIS 系统上确认签字，系统即开始自动计时，每2 h 弹出 “患者尿管拔除后自解小便评估” 的提醒框。 此种尿管拔除提醒系统不仅可有效提醒护士认真评估患者的拔管指征，提高其工作依从性，更督促了护士监测患者拔管后排尿情况并及时采取针对性措施，使患者平均置管时间由3.47 d 降低至2.09 d，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 尿管拔除评估表单 该类型的尿管拔除评估工具以纸质表单的形式呈现尿管拔除监测内容。 张悦等[8]构建的ICU 患者尿管拔除评估监测表于患者入院当天发放于患者病历夹中， 从患者置管当天起由责任护士逐项评估监测表。 王晓玲等[9]、李继华等[10]构建的ICU 患者尿管拔除评估监测单放于患者床头，保留24 h，每日更换。 责任护士每日查房时逐项评估单中内容，并根据评估内容在单中备注说明，简单方便。 此表单类型的护士主导的尿管拔除评估工具方便护士评估记录，可操作性高。

2.3 尿管拔除护理流程图 该类型的尿管拔除评估工具以流程图的形式呈现了尿管拔除指征、 患者拔管后排尿情况及尿管替代方案的实施步骤， 相比尿管拔除评估表单形式更加直观， 能够更好地指导护士对于留置尿管患者的全程管理。 国外学者Purvis 等[13]、Alexaitis 等[11]、我国学者贾静等[12]制定的护士主导的尿管拔除评估工具均以流程图的形式展现， 经应用后均取得了良好的预防导尿管相关性尿路感染的效果，但步骤略微繁琐，可进一步精简。

3 展望

护士主导的尿管拔除评估工具赋予了护士一定的自主权， 对锻炼护士的专业能力及临床批判性思维、促进尿管护理程序标准化具有重要作用，其缩短患者置管时间、降低尿路感染风险的积极影响更提高了护士的工作积极性和职业成就感，是良好的临床应用工具。

目前， 国内外护士主导的尿管拔除评估工具内容与形式多样。 内容方面主要包含尿管拔除指征评估表、尿管拔除评估监测表、尿管拔除风险评估工具等。 其中尿管拔除评估监测表中实施尿管拔除替代方案的标准即膀胱残余尿量（100～500 mL)与其监测时间（2～6 h）的标准不同。形式方面主要有电子提醒系统、纸质表单、流程图等形式，电子提醒系统将尿管拔除评估与现代电子科技技术相结合， 纸质表单及流程图直观展现拔管检测内容及尿管拔除后尿管替代方案， 都具有良好成效， 但流程图步骤略微繁琐，可进一步精炼改善。

护士主导的尿管拔除评估工具多以急重症患者为主要对象，或以内科、外科患者等普适性人群为应用对象， 缺乏针对专科患者尿管拔除监测内容的评估。研究方法中多通过查阅文献、专家讨论等方法构建，仅少量风险评估工具应用测量学方法进行构建。未来可构建专科患者的尿管拔除评估工具； 精炼尿管拔除护理流程步骤， 检验并确定的最佳膀胱内残余尿量与监测时间；规范拔管评估工具的研究方法；加强各种尿管拔除评估工具在全国范围内的进一步拓展应用，以不断验证完善形成统一标准纳入指南。