无托槽隐形矫治结合数字化修复治疗牙周病前牙移位的效果研究

郭观生，杨佩怡，刘迪生

（1.暨南大学附属口腔医院（佛山市顺德区大良医院）口腔科，广东 佛山 528300；2.南方医科大学顺德医院口腔医学中心，广东 佛山 528300）

0 引言

牙周病是由菌斑微生物侵袭牙周组织引起的慢性口腔疾病，在全世界的发病率较高。流行病学调查显示，当前我国成年人中80%-97%患有不同程度牙周病[1]。牙周病常因牙周支持组织丧失，咬合因素、颊舌唇肌力量不平衡及牙周和根尖周组织的炎症导致牙齿病理性移位[2]，牙齿病理性移位不仅对患者牙齿的美观与功能有严重影响，同时会导致牙面菌斑聚集[3]，使牙周病的发展进一步加重，适当的正畸治疗能消除牙合创伤，使移位牙齿达到正常咬合位置，最大限度保留患牙，但牙周病患者正畸矫治排齐牙列后往往无法避免牙龈退缩带来的“黑三角”美观问题[4]。因此，本研究旨在探究无托槽隐形矫治结合瓷睿刻全瓷连冠修复治疗对牙周病上前牙移位患者龈沟液细胞因子及咀嚼功能的影响，现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月-2020年6月暨南大学附属口腔医院和南方医科大学顺德医院口腔科就诊牙周病诱发上前牙移位的患者50 例。将50 例患者按随机数表分为试验组和对照组2 组，每组25 例。其中试验组男13 例，女12 例；年龄为28～49岁，平均年龄为（34.89±2.36岁）；对照组男11 例，女14 例，年龄为25～51岁，平均年龄为（35.12±2.43）岁。两组患者一般资料比较均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者理解研究内容，且自愿签署知情同意书。

纳入标准：①牙周炎诱发的前牙移位患者；②已拟定全面的治疗计划者；③进行口腔卫生宣教及彻底牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治、根面平整）者；④牙周病处于静止期，临床检查发现炎症消失，松动度不超过II 度，X 线示牙槽骨吸收不超过根长1/2 的患者；⑤患者均为安氏Ⅰ类，无前牙缺失，正畸治疗难度、结果及需求指数（ICON）＜50分；⑥患者自愿选择牙周基础治疗、正畸治疗及修复治疗，依从性好。若患者在正畸治疗中出现口腔卫生差，牙周炎症状加重，松动度超过II 度，牙槽骨吸收超过根长1/2 的患者，则此病例从研究中剔除；若女性患者在治疗期间怀孕不能配合口腔放射检查，则此病例从研究中剔除。

排除标准：①有急性牙周炎症者；②有严重牙周病且未受控制，松动度超过II 度，牙槽骨吸收超过根长1/2 的患者；③过度嗜烟、酒，无法自控者；④口腔卫生习惯差者；⑤依从性差者；⑥患者有如血液病、心脏病、高血压、骨质疏松症、糖尿病（未控制的）等全身系统性疾病或慢性病者；⑦不能配合医生完成牙周基础治疗手术、正畸治疗及修复治疗操作的患者，比如精神神经疾病、智力障碍等患者；⑧怀孕患者。

禁忌证：①心血管疾病：冠心病、风心病、先天性心脏病；②血液疾病：血友病、贫血、再生障碍性贫血；③内分泌疾病：甲亢、糖尿病、类风湿；④泌尿系统疾病：肾炎等肾及尿道疾病；⑤神经系统：精神病、癫痫病等；⑥代谢障碍性疾病；⑦对全瓷材料过敏的患者；⑧精神紧张不能与医生合作。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备（试验组与对照组共同项目）

①评估患者全身的健康状况，行心电图、血常规、凝血常规、乙肝五项、HIV、HAV、TP 等检查；②评估口腔的健康情况，主要是张口度，开口型，双侧颞下颌关节区开闭口时有无弹响、杂音、摩擦音等，口腔卫生，牙龈探诊出血率、牙周袋深度、牙齿松动度、前牙移位情况，前牙覆盖、前牙咬合，有无夜磨牙，紧咬牙等不良习惯；③向患者告知治疗方案，与患者沟通，让其了解牙周基础治疗的必要性，并让其详细了解正畸、修复的优点和缺点，以及治疗的时间，费用，复诊次数等；还要介绍正畸及修复治疗期间及治疗结束后行使功能的注意事项、后期维护等情况；患者自愿签署手术知情同意书；④女性患者要问诊有无怀孕，及告知治疗过程需要定期进行X 线检查，不建议治疗期间怀孕及向其介绍相关避孕知识。

1.2.2 牙周治疗（试验组与对照组共同项目）

①由同一位牙周医生进行正畸治疗前、治疗过程及保持阶段进行牙周基础治疗，牙周检查、龈沟液采集、记表，需要对患者进行口腔卫生知识的宣传和教育，在规定治疗期间保证饭前饭后口腔清洁，坚持早晚刷牙，饭后漱口，以及全面清洁牙周。②使用EMS牙周治疗系统行牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治、根面平整），使用阿替卡因肾上腺素注射液进行局麻。③与此同时清除患者口腔内的病变部分，对于有牙周牙髓联合病变的患牙行根管治疗，持续治疗1 个月左右。④进行牙周状况再评估后开始正畸治疗；⑤在整个正畸治疗和保持阶段，约诊复查每3 个月进行一次，行必要的牙周基础治疗。

1.2.3 正畸治疗（试验组与对照组共同项目）

①50 例患者均由同一位正畸医生采用隐适美无托槽隐形矫治器（Invisalign.美国）进行治疗。②使用隐适美itero 口内扫描仪采集患者光学模型。③正畸医生设计矫治方案时注意牙周炎患牙的移动量控制，对于附着丧失严重的患牙，每步移动量0.1mm，不在患牙上设计附件，矫治器边缘做到牙颈线以上。对于前牙有牙合创伤的患者需打开前牙深覆牙合。④试验组在正畸修复联合治疗方案的实施过程中，修复医师应结合最终的修复方案来参与正畸方案的设计，指导最终牙齿排列方向以及咬合状态，更精准地实现“以修复为导向的正畸治疗”。⑤按常规佩戴隐形矫治器，告知患者除吃饭、刷牙外每日佩戴时间应在20h 以上，每1 到2 周更换矫治器，在佩戴期间要保持口腔卫生。⑥在治疗第一个月，要求患者复诊，检查口腔卫生维护情况，持续口腔卫生宣教。并根据患者菌斑控制情况安排定期复诊，做牙周检查、治疗。⑦通常患者复诊间隔时间不超过2 个月。对于内收前牙的患者，要关注有去咬合早接触，及时去除。⑧当达到矫治目标后，磨除附件，压膜保持器保持。⑨治疗前后取寄存研究模型、面牙合照片、全口曲面断层片、头颅侧位片，对于严重牙周炎患牙拍摄根尖片。

1.2.4 修复治疗（仅试验组开展项目）

①试验组25 例患者正畸治疗后由同一位修复科医生进行修复治疗，使用瓷睿刻（CEREC 瓷睿刻德国）椅旁修复系统。②比色，以天然牙为参照比色并结合患者要求，修复科医生进行合理比色。③使用阿替卡因肾上腺素注射液局麻后，进行前牙13 至23 的牙体预备，注意基牙就位道一致问题。牙体预备量：切端2-2.5mm，唇面、邻面1.2-1.5mm，舌面1.0mm，排龈后唇面、邻面龈缘形成1.0mm 的内线角圆钝的肩台，位于龈下0.5-1.0mm，舌面为平龈边缘，形成0.5mm-1.0mm 内线角圆钝的肩台。④使用CEREC 瓷睿刻椅旁修复系统的口内扫描仪进行光学模型采集，设计修复方案，患者可与修复医生一起设计连冠修复体。⑤CEREC 瓷睿刻椅旁修复系统打印制作11 至13，21 至23 两个全瓷连冠修复体。⑥试戴全瓷连冠修复体，检查修复体色泽边缘是否密合，内冠与基牙紧密度，就位情况，两个冠桥之间及与邻牙间是否紧密接触，有无咬合高点，并进行适当调整。了解患者对修复体色泽及外形是否满意。⑦使用3M U200 树脂水门汀粘结全瓷连冠，去除多余粘结材料。⑧安装修复体后重新制作压膜式保持器进行保持。⑨交代患者修复体使用注意事项，不能进食太硬的食物，并进行口腔卫生宣教。

1.3 评估标准

1.3.1 龈沟液细胞因子浓度水平（TNF-α、IL-6、IL-1β）测定

①采集方法：由牙周医生使用滤纸条法采集上前牙唇侧龈沟液。②采集时间：A.两组患者第一次牙周治疗前；B.两组患者牙周基础治疗后正畸治疗粘结附件前；C.对照组患者正畸治疗结束拆除附件1 周后；D.试验组患者粘结修复体1 周后；E.两组患者结束治疗后1 个月，3 个月。③细胞因子浓度水平检测：送医院生化检验科用ELISA 法进行检验。

1.3.2 牙周袋探诊深度测量

①探诊方法：由牙周医生使用豪孚迪牙周探针进行测量龈缘至袋底的距离；测量6 颗上前牙，每颗牙检测颊舌侧近中、远中、中央6 个位点，取6 颗上前牙的平均值。②探诊时间：A.两组患者第一次牙周治疗前；B.两组患者牙周基础治疗后正畸治疗粘结附件前；C.对照组患者正畸治疗结束拆除附件1 周后；D.试验组患者粘结修复体1 周后；E.两组患者结束治疗后1 个月，3 个月。

1.3.3 前牙覆盖情况

由正畸医生在隐适美治疗系统里测量两组患者治疗前后前牙覆盖情况。

1.3.4 咀嚼功能、美观功能情况评估：

①以问卷调查形式，对两组患者治疗1 周后、结束1 个月后，结束3 个月后进行咀嚼功能、美观功能评估。②咀嚼功能：变差或无改善1分、改善一些2分、改善一般3分、非常明显改善4分。美观功能：变差或无改善1分、改善一些2分、改善一般3分、非常明显改善4分。③计算总得分，分数越高、治疗效果越好。

1.4 观察指标

对比两组治疗前、牙周治疗后正畸治疗前、治疗后1 周、1 个月、3 个月时上前牙区牙周袋内龈沟液细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）浓度水平、PD；比较治疗前，治疗后1 周、1 个月、3 个月时前牙覆盖情况；比较治疗前及治疗后3 个月时两组患者咀嚼功能、美观功能变化情况。

1.5 数据分析

数据分析用SPSS 19.0 软件处理，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间同一时间采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对t检验；计数资料以例或百分比形式表示，采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者前牙区龈沟液细胞因子浓度比较

治疗后1 个月、3 个月时，两组患者TNF-α、IL-6、IL-1β、PD 等指标较治疗前、牙周治疗后正畸治疗前有改善（P ＜0.05），较治疗后1 周时无显著差异（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者前牙区龈沟液细胞因子浓度比较（±s）

表1 两组患者前牙区龈沟液细胞因子浓度比较（±s）

2.2 两组患者PD比较

治疗后1 个月、3 个月时，两组患者PD 较治疗前、牙周治疗后正畸治疗前有改善，较治疗后1 周时无显著差异（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者PD 比较（±s,mm）

表2 两组患者PD 比较（±s,mm）

2.3 两组患者前牙覆盖情况比较

治疗后1 周时，两组患者前牙覆盖均较治疗前显著降低，治疗后1 个月、3 个月时较治疗后1 周略微增高，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后3 个月时试验组低于同一时间对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者前牙覆盖情况比较（±s,mm））

表3 两组患者前牙覆盖情况比较（±s,mm））

2.4 两组患者牙齿功能比较

治疗后1 个月、3 个月时，两组患者咀嚼功能、美观功能均较治疗后1 周时均无显著差异，但试验组高于同一时间对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者牙齿功能比较（±s，分）

表4 两组患者牙齿功能比较（±s，分）

3 讨论

在我国牙周病的发病率高达70%～80%，牙周病常因牙周支持组织丧失导致上前牙扇形移位，严重影响患者的健康美观及功能[7,8]。在临床工作中，越来越多的牙周病患者要求进行正畸治疗排齐牙齿改善美观。但是单纯正畸治疗后出现牙龈退缩形成“黑三角”，仍然无法达到复杂口腔问题在健康、功能及美观上的治疗要求,多学科联合治疗将成为趋势。

近年来，随着口腔材料学、数字化技术在口腔临床应用的迅速发展，口腔治疗手段也不断革新。隐适美隐形矫治器自1998年出现以来，已有数百万人接受过该隐形矫治[9,10]。根据既往隐形矫治器治疗的病例来分析，难度系数较低的大部分都得到了很好的治疗效果，所以针对一些美观要求较高而又不太复杂的病例，隐形矫治有其独特的优势[11，12]。无托槽隐形矫治器具有美观、舒适、可自行摘带、便于口腔卫生维护和牙周治疗的优点，为最终理想修复方案的实现提供坚实的基础和有力的保障。

瓷睿刻椅旁修复系统是目前为止临床上最为成熟的椅旁CAD/ CAM 系统之一，该系统可以使患者与口腔医生共同参与设计修复体外形的大小、厚度，便于医患沟通[13，14]。当医生将牙体预备完成后，使用口内扫描仪直接取像，扫描成像则立即传入计算机至自动瓷块研磨机上，约1 小时后即可制造一个新的全瓷冠或陶瓷贴面或全瓷冠桥，大大减少等待修复体的时间[15]。隐适美隐形矫治和瓷睿刻修复系统都采用口内扫描仪进行光学模型采集，光学模型采集的图像更清晰，与传统取模相比减少误差，使治疗更加精确。

本研究使用隐适美隐形矫治结合瓷睿刻全瓷连冠修复治疗，治疗后1 个月、3 个月时，两组患者TNF-α、IL-6、IL-1β 等指标较治疗前、牙周治疗后正畸治疗前有改善，较治疗后1 周时无显著差异，TNF-α 多由G-菌脂多糖激活巨噬细胞产生，可使白细胞、血管内皮细胞及结缔组织中的各种细胞共同参与生物学效应，其不仅促进破骨细胞形成，抑制胶原合成，还可加速牙周组织破坏，增强血管的通透性[16]；有研究显示[17-19]，病变的牙周组织中存在白IL-6 的表达，并且这种表达明显高于正常牙周组织，牙周病患牙龈沟液中IL-6 的水平也明显高于正常牙，且与牙周组织的破坏和牙周疾病的严重程度有关；IL-1β 为牙周组织的主要破坏因子，在牙周病的发展过程中，可诱导牙周前体细胞分化为破骨细胞，还可分解、代谢、诱导前列腺素E2合成激活单核巨噬细胞分泌炎性介质，其水平随着牙周病症情况的加重而相应增高。试验组该三种指标均低于对照组，说明结合治疗手段对炎症细胞控制更为显著，可缓解牙周病症状，探究其原因为无托槽隐形矫治器对牙周组织的影响小于传统金属直丝弓矫治器，能够有效控制炎症反应的发生，更有利于维护牙周组织的健康状况。治疗后1 个月、3 个月时，两组患者PD 较治疗前、牙周治疗后正畸治疗前有改善，较治疗后1 周时无显著差异；治疗后3个月时试验组前牙覆盖低于同一时间对照组。PD 为反应牙周病严重程度的重要指标，这表明结合治疗对于患者牙周恢复有显著促进作用。前牙覆盖情况改善表明正畸治疗效果显著。可能与瓷睿刻系统制作的修复体在精密度上得到很大提升，包括冠边缘、内冠与牙体密合性等，这些提升可使长期修复效果更稳定，对牙周组织影响减少有关。治疗后1 个月、3 个月时，两组患者咀嚼功能、美观功能均较治疗后1 周时均无显著差异，但试验组高于同一时间对照组，表明结合治疗较单一正畸治疗对患者咀嚼、美观功能等恢复作用更为明显，隐适美隐形矫治与瓷睿刻全瓷连冠修复疗法结合可明显提升临床疗效。

综上所述，隐适美隐形矫治结合瓷睿刻全瓷连冠修复对牙周病合并前牙移位患者炎症因子有显著抑制作用，可使牙周病得到一定程度上的恢复，正畸效果及功能恢复作用明显，值得在临床推广使用。