HPV基因分型联合TCT筛查宫颈病变的价值分析

姚小艳， 周芳芳， 马为为

(皖北煤电集团总医院妇产科， 安徽 宿州 234000)

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，发病率位居女性生殖系统恶性肿瘤首位，且有逐年上升及年轻化发展趋势，危害女性生殖健康[1]。子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)属宫颈浸润癌癌前病变，反映宫颈癌变前期过程，从CIN进展至宫颈癌属耗费十余年时间，在该阶段早期确诊宫颈癌前病变，尽早治疗及干预有助于预防宫颈癌发生，改善宫颈病变预后。以往多通过巴氏细胞学技术筛查CIN及宫颈癌，样本取材假阳性率高，涂片质量差，准确率有限[2]。随宫颈病变筛查技术的普及与进步，宫颈薄层液基细胞学(Thin-Cytologic Test，TCT)检查、人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)逐渐用于宫颈前病变及宫颈癌筛查中。TCT较传统巴氏细胞学筛查，改良了标本取材方式与制作过程，提高标本质量，已证实其较传统巴氏细胞学筛查准确率更高，假阴性率更低[3]。而HPV感染已被证实与CIN及宫颈癌发病、进展存在密切关联，高危HPV持续感染是造成CIN及宫颈癌发病的关键原因，故认为HPV亚型检测对宫颈病变筛查及病程进展预测有重要的价值[4]。但对HPV亚型、TCT联合筛查相较单独筛查的价值及是否存在过度检测尚未确立统一意见。部分学者[5]认为HPV亚型检测效能优于细胞学筛查，两者联合应用对改善筛查效率价值有限，且可能增加筛查成本，导致过度筛查。也有学者[6]认为，两者联合筛查可弥补单独筛查缺陷，提高癌前病变检出率。为探究HPV亚型检测配合TCT检查在宫颈病变筛查中的价值，现将两种方法及其组合筛查方案用于宫颈癌前病变筛查中，探索科学、合理、经济性的筛查方案，报道如下：

1 对象与方法

1.1研究对象:采集2019年1月至10月于医院门诊就诊同时行HPV DNA检测、TCT筛查的984例有性生活女性作为研究对象。入组标准：年龄≥20岁；有性生活史；非经期；无子宫切除术史；非妊娠期；无盆腔照射史及宫颈治疗史；同时行TCT及HPV DNA筛查，取材3 d内无性交、阴道用药史；有明确病理组织结果；临床资料完善。排除标准：>60岁；合并自身免疫性疾病；合并全身肿瘤或盆腹腔包块；急性生殖系统感染性疾病；妊娠期女性；临床资料不全。共入选完成全部筛查项目984例，年龄最小22岁，最大60岁，平均年龄(35.45±7.52)岁；婚姻状况：已婚896例，未婚/离异/丧偶88例；受教育程度：小学及以下138例，初中214例，高中或中专392例，大专及以上240例；体重40～82kg，平均(61.14±10.79)kg。

1.2方法:①TCT检查。避开经期，检查前3d未行宫颈操作、阴道上药或阴道冲洗，无性生活3。膀胱截石位，暴露宫颈，TCT专用塑料软毛刷置入宫颈管内约1cm，确保后半部与宫颈外口接触，加压，顺时针旋转5～8圈，采集宫颈管内及宫颈外口脱落上皮细胞送检。美国Tripath Imaging公司AutoCyte液基薄层制片机自动制片及Papanicolaou染色，光学显微镜下观察。参照国际癌症协会推荐的宫颈/阴道细胞学诊断报告(the 2001 bethesda system，TBS)分级系统[7]进行细胞学诊断，分为未见上皮内瘤变细胞或恶性病变(intraepithelial or malignant lesions，NILM)、不能明确意义非典型鳞状细胞(atypical squamous cells with unclear significance，ASC-US)、不排除上皮内高度病变的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)、鳞状上皮内低度病变(low degree squamous intraepithelial lesion，LSIL)、鳞状上皮内高度病变(high degree squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、非典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC)、腺癌(acinic cell carcinoma，ACC)。细胞学阳性：ASC-US以上病变。LSIL包括CIN 1级，HSIL包括CIN 2级与CIN 3级。②HPV DNA检查。收集宫颈脱落细胞行HPV DNA检测。HPV DNA杂交捕获Ⅱ代试验(hybrid capture Ⅱ，HC-Ⅱ)高危型HPV检测技术(美国Digene Diagnostics公司第二代杂交捕获试验系统)，对13种高危型HPV(HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亚型)、5种低危亚型(HPV 6、11、42、43、44亚型)进行检测，以标本相对荧光光度值(relativelightunit，RLU)、阳性定标阈值(cut off，CO)比值判定高危HPV DNA阳性情况，阳性：RLU/CO≥1.0，反之则为阴性，高危型HPV阳性标本以导流杂交法(flow-through hybridization，FH)基因芯片技术进行分型，TCT与HPV DNA联合筛查以两者任一阳性即为阳性结果。③阴道镜检查与组织病理学检查。TCT或高危型HPV阳性女性行阴道镜检查，膀胱截石位，暴露宫颈，擦拭宫颈口分泌物，低倍镜下观察宫颈外形及颜色，滤镜下观察血管特点，冰醋酸液湿敷宫颈后观察宫颈鳞状上皮、柱状上皮及转化区颜色、血管形态，取宫颈异常部位组织(未发现可疑病变者转化区3、6、9、12点活检)送病理科检查，病理科医师盲法下独立阅片作出诊断，病理结果分为正常宫颈上皮，CIN 1级、CIN 2级、CIN 3级(原位癌累及腺体)、宫颈癌。

1.3统计学方法:SPSS24.0统计学软件包处理研究数据，一般情况采用描述性统计分析，HPV亚型、高危HPV亚型分布、TCT检测分布等采用频数(%)描述，构成比及率差异对比采用χ2检验或Fisher确切概率分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1受试者HPV感染情况:984例受试者共检出HPV感染252例，感染率为25.61%，HPV感染亚型排列前五分别为HPV 16(35.32%)、HPV 52(25.79%)、HPV 58(19.44%)、HPV 18(9.52%)、HPV 11(7.94%)；其中单一感染208例(82.54%)，多重感染44例(17.46%，包括双重感染35例，三重感染9例)，见表1与表2。

表1 受试者HPV感染亚型分布n(%)

表2 HPV感染患者感染类型分布n(%)

2.2受试者HPV筛查结果与病理活检对照:HPV阳性252例中经病理证实为CIN 1级25例，CIN 2 级7例，CIN 3级6例，宫颈癌5例，与病理诊断总符合率为81.13%(25+7+6+5/53)，见表3。

表3 受试者HPV筛查结果与病理活检对照n(%)

2.3受试者TCT筛查结果及其与病理活检对照:984例受试者TCT阳性78例，阳性率为7.93%，行阴道镜及病理活检证实53例(67.95%)异常，其中CIN 1级33例，CIN 2级8例，CIN 3级7例，宫颈癌5例，TCT筛查NILM 931例经病理证实正常904例，符合率为97.10%(904/931)；筛查LSIL 33例，经病理证实为CIN 1级14例，与病理符合率为42.42%(14/33)，筛查HSIL 15例，经病理证实为CIN 2级+CIN 3级共9例，与病理符合率为60.00%(9/15)，筛查SCC+AGC共5例，经病理证实为宫颈癌5例，与病理符合率为100.00%(5/5)，TCT对宫颈癌前病变及宫颈癌诊断与病理活检符合率为52.83%(14+9+5/53)，见表4。

表4 受试者TCT筛查结果及其与病理活检对照n(%)

2.4受试者TCT细胞学筛查结果与HPV检查结果比较:HPV阳性患者均有明确TCT筛查结果，细胞学确诊为NILM、ASC-US、ASC-H、LISIL、HSIL、SCC及AGC患者HPV阳性率分别为20.31%、77.27%、66.67、90.91%、93.33%、100.00%、100.00%，见表5。

表5 TCT细胞学检查结果与HPV检查结果比较n(%)

2.5TCT、HPV单独及其联合筛查宫颈癌前病变及宫颈癌与组织病理符合度比较:宫颈癌前病变及宫颈癌TCT筛查结果与病理检查符合率低于HPV与TCT联合HPV筛查(P<0.05)，TCT+HPV联合筛查与病理符合率与单独HPV筛查与病理符合率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 TCT HPV单独及其联合筛查宫颈癌前病变及宫颈癌与病理对照

3 讨 论

宫颈癌发病率及死亡率均位居女性恶性肿瘤前列，统计报道，有超过85%的宫颈癌均来源于发展中国家，不仅使患者身体遭受巨大痛苦，同时带来较大的心理压力，严重影响患者生活质量[8]。宫颈癌与癌前病变密切相关，早期检出癌前病变、阻止病变进展是防治宫颈癌的主要措施。但常规巴氏涂片样本采集不理想，制片质量有限，标本易污染，假阴性率较高[9]。自宫颈液基细胞学检测技术开展以来，细胞学筛查假阴性率降低，其在宫颈脱落细胞采集及制片过程严格遵循工艺流程，系统化进行标本处理，避免宫颈黏液、白细胞等干扰，且应用薄层涂片技术，细胞分布清晰、均匀，可提高异常细胞辨识度，避免异常细胞丢失及污染，制片质量高，可提高宫颈上皮异常细胞检出率。前期调查发现，有规律性生活成年女性TCT阳性率约为6.2%～7.7%[10]。本研究调查结果与之相近，提示有规律性生活成年女性有较高的宫颈病变发生风险。且本研究发现，TCT诊断与组织病理活检符合率为52.83%，略低于师晓艳等[11]报道结果，考虑可能与基础样本量差异所造成统计学偏差有关。本研究结果提示，随宫颈病变程度的上升，TCT阳性率增加，尤其宫颈癌阳性率高达100.00%，提示TCT筛查可在一定程度上反映宫颈病变严重程度，但其对癌前病变筛查准确率不及尤小燕等[12]报道HPV筛查，提示TCT对宫颈癌前病变筛查存在局限，考虑主要与采样过程中部分样本黏液及血液多，导致涂片染色过深、鳞状细胞丢失有关；同时受检验人员主观因素影响导致结果出现偏差；另少部分应用免疫抑制剂干扰细胞学筛查结果，导致误诊及漏诊。故在行TCT筛查时不仅需严格控制制片、染色过程，同时需选择丰富经验细胞学检测技术人员，尽可能减少主观因素对TCT筛查结果的干扰，以提高TCT诊断准确率。

已证实高危HPV持续感染是宫颈癌前病变及宫颈癌发生的必要条件[13]。目前已将HPV感染检测作为筛查高危宫颈癌感染群体的常用手段。且通过HC-Ⅱ技术利用化学发光法对捕捉抗体信号放大，将试管法改良为96孔板法，较第1代筛查工作效率更高，且可降低成本，适用于大样本筛查。调查显示，大多数宫颈癌前病变患者皆伴HPV感染，且数十种高危HPV亚型均与宫颈癌发病有关，包括HPV 16、52等亚型[14]。本研究对984例有规律性生活成年女性进行HPV筛查，发现HPV感染率高达25.61%，主要以高危HPV亚型感染为主，包括HPV 16(35.32%)、HPV 52(25.79%)、HPV 58(19.44%)、HPV 18(9.52%)等，与上述结论一致，进一步证实高危型HPV感染在宫颈癌前病变及宫颈癌发病过程中有重要作用，且其中较大一部分人群为多重感染患者，多重感染率达17.46%，表明多重感染患者有更高的宫颈癌前病变及宫颈癌发生风险。本研究还发现，在宫颈组织病理学证实为CIN 1级、CIN 2级、CIN 3级及宫颈癌患者中HPV感染率分别为75.76%、87.50%、85.71%、100.00%，有明显上升趋势，整体与组织病理学符合率高达81.13%，明显高于TCT筛查，说明HPV DNA筛查用于宫颈癌前病变及宫颈癌筛查相较TCT价值更高，且HPV感染率随宫颈病变程度增加而上升。本组结果还显示，细胞学确诊为NILM、ASC-US、ASC-H、LISIL、HSIL、SCC及AGC的TCT阳性患者HPV阳性率分别为20.31%、77.27%、66.67、90.91%、93.33%、100.00%、100.00%，除ASC-H外，整体HPV阳性率随TBS分级而上升，提示细TBS分级与HPV感染存在一定的相关性，随细胞学严重程度的上升而增加。王美英等[15]认为，将T CT与HPV DNA联合检测有助于提高CIN及宫颈癌筛查准确性。本研究结果显示，TCT+HPV筛查与组织病理学符合率高于单独应用TCT筛查，支撑以上结论，但TCT+HPV联合筛查与病理符合率略高于HPV筛查，但数据比较未呈现统计学意义，可能与所选择人群、地区差异造成统计学偏差有关，但仍提示HPV DNA筛查可作为TCT细胞学筛查的较好补充。

但CIN、最终筛查方案仍需视不同地区、不同受试对象卫生资源、经济状况、患病风险等具体情况而定，需综合考虑成本、技术条件等客观条件。对部分贫困、经济欠发达地区女性癌前病变筛查不建议同时行TCT+HPV筛查，更建议首选HPV筛查，对HPV无法确诊可疑CIN及宫颈癌可联合TCT、组织活检进一步筛查确诊。而对经济条件较发达的地区可实现TCT+HPV同步筛查，以提高CIN、宫颈癌检出率，尽早治疗，以改善CIN及宫颈癌预后。