补肾活血方治疗股骨头坏死临床疗效观察*

许兵兵 彭旦明# 刘江南 刘建新 朱静 张后富

（1 江西省中医药研究院 南昌 330046；2 江西省南昌市青山湖区湖坊街道新村社区卫生服务站 南昌 330029）

股骨头坏死（Osteonecrosis of Femoral Head,ONFH）是临床骨科难治疾病，系由不同病因破坏股骨头的血液供应造成，近年来发病率呈上升趋势。该病股骨头由于血供受阻导致骨髓成分、骨细胞等凋亡，继而导致股骨头缺血、结构改变及塌陷[1～2]。在疾病早中期，若不能采取有效措施进行控制则可能导致髋关节功能障碍，最终只能采取人工关节置换术进行治疗[3～4]。但人工关节置换术术后常见并发症较多，如髋关节脱位、骨质疏松，尤其是下肢深静脉血栓形成的发生率高达40%，严重危及患者生命。因此，在疾病发生的早中期，促进股骨头坏死区修复，阻断其发展具有重要意义。本研究回顾性分析补肾活血方治疗股骨头坏死的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析江西省南昌市青山湖区湖坊街道新村社区卫生服务站中医传统门诊2017 年1 月～2018 年12 月收治的符合西医诊断标准、中医辨证分型诊断标准的Ⅲ～Ⅳ期股骨头坏死患者23 例（脱落3 例）的临床资料。其中男11 例，女9 例；年龄50～65 岁，平均年龄（57.85±3.31）岁；平均病程（3.7±0.5）年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[5]临床症状（体征）：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髋关节痛，髋关节内旋活动受限。X 线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X 线带。

1.2.2 中医诊断标准[6]中医证候分类：气滞血瘀型，髋部疼痛，夜间剧痛，刺痛不移，关节屈伸不利；舌暗或有瘀点，脉弦或沉涩。风寒湿痹型，髋部疼痛，疼痛遇天气转变加剧，关节屈伸不利，伴麻木，喜热畏寒；苔薄白，脉弦滑。肝肾不足型，髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红；舌红，脉细数。

1.2.3 股骨头坏死分期 Ⅱ期：髋部无症状，X 线片显示股骨头密度明显增高，无塌陷；Ⅲ期：症状轻微，X 线片显示股骨头负重区有软骨下骨折或新月征；Ⅳ期：髋部疼痛，呈阵发性或持续性，跛行及功能受限，X 线片显示股骨头扁平或死骨区塌陷。

1.3 治疗方法 采用补肾活血方治疗（1 号方内服+2 号方外敷）。内服1 号方：熟地黄、川芎、杜仲、白术、茯苓、当归、骨碎补、五加皮、丹参、羌活、山药、牛膝、甘草等。加6 倍量水煎煮2 次，每次1 h，浓缩至400 ml 左右。每天分服，早晚各1 次，连续10 个月。外敷2 号方：海马、血竭、红花、牛膝、鸡血藤、三七、白芍、川芎、丹参、独活、续断、当归等。药物粉碎过100 目筛，加适量凡士林混匀。皮肤给药前处理，开始前先用梅花针敲击患处数次，采用负压吸球吸数分钟后将2 号方敷于患处。1 次/4 d，敷药3 d 后，停药1 d，连续10 个月。治疗期间不使用其他外用药，忌食辛辣刺激及鱼虾蟹等食物，多喝水，多吃水果蔬菜，忌烟、酒。1 年后随访观察患者复发情况。

1.4 观察指标[5]（1）关节功能：采用髋关节Harris评分，评分＜70 分为差，≥70 分且＜90 分良，≥90分为优。（2）临床疗效[5]：治愈，行走不跛行，髋关节不疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复；X 线片显示股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。好转，症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1 cm 左右，X 线片显示股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象改善。未愈，症状无改善；X 线片显示症状无改变。（3）治疗前后股骨头影像学表现。（4）不良反应发生情况。观察治疗过程中（内服和外敷药物后）出现的局部和全身反应。

1.5 统计学方法 研究数据采用SPSS22.0 软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 患者治疗后总有效率为85%。见表1。

表1 股骨头坏死患者临床疗效

2.2 治疗前后Harris 评分对比 治疗后患者Harris评分较治疗前显著提高（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后Harris 评分对比（分，）

表2 治疗前后Harris 评分对比（分，）

注：与治疗前对比，*P＜0.05。

2.3 治疗前后影像表现及药物不良反应发生情况对比 治疗后患者股骨头中骨小梁能够重新渐渐生长（图1 B），1 年随访股骨头死骨区塌陷基本消失（图1 C）。见图1。内服用药过程中，少数患者反馈有轻微胃肠道不良反应。药物外敷髋关节部位，有部分患者在敷药后2～3 d 出现皮肤红肿、瘙痒，严重时难以忍受，停药1 d 或使用复方倍氯米松樟脑乳膏外搽，症状可消失。

图1 围塌陷期股骨头坏死患者治疗前后影像表现对比

3 讨论

现代医学认为，股骨头坏死由创伤导致血供不足，或激素、酒精等因素诱发体内多种生物学变化所致，血液脂质代谢紊乱及高凝状态、炎症反应等易引起骨微循环障碍，阻碍股骨头血供，致使骨小梁萎缩，骨修复延迟，最终导致股骨头塌陷、坏死[7～8]。一般认为塌陷的部分不能修复，只有进行手术。本研究中凸显优势的是：在部分患者中观察到塌陷的部分经过液化吸收后，骨小梁能够重新生长，坏死的股骨头能修复重建，疼痛明显减轻，生活质量大为提高。

中医学认为，股骨头坏死属于中医学“骨痿、骨蚀、髋骨痹”等疾病范畴，多由肝肾亏虚、气血瘀滞而致，肝肾亏虚贯穿疾病的始终，治疗上应从补益肝肾，行气活血、化瘀入手[9～10]。因此，补肾活血内服方以补益、活血、强筋骨法遣方用药，肾主骨生髓，髓化血，精血同源，肝肾同源。方中使用君药熟地黄、杜仲、骨碎补补益肝肾，强骨益髓，促使坏死股骨头有精血的滋养而生新骨；气能生血行血，气为血之帅，血为气之母，使用臣药当归、川芎、牛膝、丹参，牛膝活血化瘀，引血下行，使坏死股骨头血脉畅通，使补益药滋补不留邪，祛瘀不伤正；脾为后天之本，气血生化之源，使用佐药茯苓、白术、山药健脾助运、补益脾肾，使坏死的股骨头气血生化有源，配合羌活、五加皮助强筋健骨之力；用佐使药甘草缓急止痛，调和诸药，使坏死的股骨头疼痛得以缓解[11～13]。

补肾活血外敷方中使用君药海马、续断、牛膝补益肝肾、温肾助阳、扶正固本，使得肾水得以温煦，使坏死的股骨头能够血行健运，髓生骨长；使用臣药血竭、三七、丹参、当归、红花、川芎活血散瘀、通络止痛，使坏死性股骨头经络通畅，气血运行，坏骨得生，配合白芍、鸡血藤活血补血，养血和营，筋骨得养；佐助独活除湿通痹，使坏死性股骨头痹阻血脉得以运行，有效修复坏死骨区域。全方以补益、化瘀、通络止痛之法，使机体的气血平衡，髋关节疼痛缓解，新的骨组织再生修复[14～16]。

在服药前使用梅花针轻敲患处皮肤，并用负吸法将患处组织瘀血吸出，有利于促进药物成分的吸收。从现代药理角度，分析其治疗股骨头坏死的作用机制，可能与改善微循环、加速血管新生、恢复血液化学成分正常化、抑制骨细胞凋亡及促进成骨分化等作用有关。本项目优势明显，能无创修复坏死的股骨头，恢复髋关节功能，消除疼痛，患者可能恢复至伤前行走水平，同时减轻患者的心理负担和经济负担，患者依从性好，乐于接受。