超声引导下双侧TAP 阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用

洪丽琼 高居强

（厦门大学附属第一医院杏林分院 福建厦门 361000）

随着社会发展，剖宫产已成为产妇分娩的重要方式之一，是解决头盆不称、胎位不正、胎儿宫内窘迫等多项产科情况，降低孕产妇及新生儿死亡率的重要手段。目前，我国剖宫产率在40%左右，部分医院可达80%。虽然国家出台了很多政策来管控剖宫产率，但是随着二孩、三孩政策的开放，以及孕妇自己对分娩要求的提高，剖宫产率仍维持在较高水平。腰-硬联合麻醉具有起效快、麻醉效果确切、对胎儿影响小等优势，在临床上被广泛应用[1～2]。剖宫产术后随着麻醉药的消退，产妇会感到剧烈疼痛，主要表现为切口疼痛和宫缩痛，对产妇心理与生理均会造成较大的影响。因此，术后镇痛十分关键。以往多采用硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛方式。腹横肌平面（TAP）阻滞技术是近几年兴起的技术，是在B 超引导下将局部麻醉药注入机体腹横肌平面，阻断平面感觉神经，从而达到镇痛目的[3]。传统的静脉自控镇痛模式具有阿片类药物用量大、恶心呕吐等不良反应发生率高、镇痛效果不完善等特点，有必要探究更理想的镇痛方式。本研究探讨腰硬联合麻醉剖宫产术后采用静脉自控镇痛联合超声引导下双侧TAP 阻滞技术镇痛的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，选取2018年5 月～2020 年5 月于我院行剖宫产手术产妇200例为研究对象，采用奇偶数分组法等分为观察组与对照组，奇数号100 例为对照组，偶数号100 例为观察组。观察组年龄22～38 岁，平均（27.15±5.55）岁；孕周38～42 周，平均（39.72±1.81）周；体质量60～75 kg，平均（67.33±7.12）kg；初产妇62 例，经产妇38例。对照组年龄22～40 岁，平均（27.85±5.85）岁；孕周38～42 周，平均39.89±1.66）周；体质量60～75 kg，平均（68.01±6.42）kg；初产妇71 例，经产妇29例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：年龄20～40 岁，单胎足月妊娠；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；采用腰-硬联合麻醉。排除标准：临床资料不完整者；合并严重妊娠期综合征者；对研究所用药物过敏者；合并重要脏器功能性疾病者；感染、多胎妊娠、凝血障碍、精神类疾病者；已纳入其他临床研究者。研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及家属对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。

1.2 观察指标 （1）疼痛水平对比：采用视觉模拟量表（VAS）评分对产妇术后2 h、8 h、24 h、48 h 的疼痛水平进行评价，分数为0～10 分，分数越高，痛感越强。（2）舒适度对比：采用舒适度量表（Bruggrmann Comfort Scale,BCS）对产妇术后2 h、4 h、8 h、24 h 的舒适度进行评分，分数为0～4 分，分数越高，舒适度越高。（3）血清因子对比：分别于术前、术后24 h 采集产妇静脉血样5 ml，采用电化学发光法测定血浆皮质醇水平，于术前及术后次日清晨采用全自动生化仪与酶联免疫吸附法测定空腹血糖及白介素-6（IL-6）水平。（4）统计两组产妇术后72 h镇痛泵按压次数及不良反应发生情况，不良反应包括恶心呕吐、头晕目眩、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。（5）统计两组产妇出院前术后并发症，包括低血压、心动过缓、呼吸抑制等。

1.3 麻醉及镇痛方法

1.3.1 腰-硬联合麻醉 两组均给予腰-硬联合麻醉：监测生命体征，建立静脉通道，取左侧卧位，选取L2～L3或L3～L4间隙作为穿刺点行硬膜外穿刺，突破黄韧带后停止进针，从硬膜外穿刺针内置入25 G 腰穿针，刺破蛛网膜，见有脑脊液流出后注入等比重的0.5%注射用盐酸罗哌卡因（国药准字H20050325）2.5 ml；退出腰穿针，硬膜外向上置管3 cm，固定好硬膜外导管后，转为平卧位左倾30°，调节麻醉平面在T5～T6以下。

1.3.2 对照组 术后采用静脉自控镇痛。枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054172）10 μg/kg+氟比洛芬酯注射液（国药准字H20041508）150 mg+盐酸帕洛诺司琼注射液（国药准字H20080227）0.5 mg+生理盐水配至100 ml，于胎儿取出后，静脉推注负荷量5 ml，维持速率为2 ml/h，自控镇痛剂量为5 ml，锁定时间为15 min。手术结束后，镇痛泵连接静脉管路，嘱产妇当VAS 评分≥4 分时，按压自控按钮，给予药物加强镇痛。

1.3.3 观察组 术后采用静脉自控镇痛联合超声引导下双侧TAP 阻滞镇痛。手术结束后，产妇仰卧位，以腋前线上髂嵴与肋缘连线中点为穿刺点，用50 mm 线性探头扫描腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌。采用23G 长50～100 mm 神经刺激针与皮肤呈60°角穿刺，超声引导下针尖于腹横肌和腹内斜肌间隙，注入1 ml 生理盐水确定位置后注入0.25%罗哌卡因，两侧各20 ml。芬太尼5 μg/kg+凯纷150 mg+帕洛诺司琼0.5 mg+生理盐水配至100 ml，于胎儿取出后，静脉推注负荷量5 ml，维持速率为2 ml/h；自控镇痛剂量为5 ml，锁定时间为15 min。手术结束后，镇痛泵连接静脉管路，嘱产妇当VAS 评分≥4分时，按压自控按钮，给予药物加强镇痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0 软件处理数据。计量资料以（）表示，不同时间点产妇VAS 与BCS 评分采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分对比 观察组产妇各时间点疼痛VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS 评分对比（分，）

表1 两组VAS 评分对比（分，）

2.2 两组BCS 评分对比 观察组产妇各时间点BCS 评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组BCS 评分对比（分，）

表2 两组BCS 评分对比（分，）

2.3 两组血清因子水平对比 术前，两组产妇血糖、皮质醇、IL-6 水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后24 h，两组产妇血糖、皮质醇、IL-6 水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清因子水平对比（）

表3 两组血清因子水平对比（）

2.4 两组镇痛泵按压次数及不良反应发生情况对比 观察组中有5 例出现不同程度轻微不良反应，其中头晕3 例，恶心呕吐2 例，均给予对症治疗后缓解。对照组中有20 例产妇出现不良反应，其中头晕9 例，恶心呕吐10 例，皮肤瘙痒1 例，经对症处理后缓解。术后48 h 内，观察组产妇镇痛泵按压次数、不良反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组镇痛泵按压次数及不良反应发生情况对比（）

表4 两组镇痛泵按压次数及不良反应发生情况对比（）

2.5 两组并发症发生情况比较 两组产妇直至出院前，均未出现任何严重并发症。

3 讨论

剖宫产术后随着麻醉药的消退，产妇会感到疼痛，疼痛不仅限于切口疼痛，同时伴有静脉点滴缩宫素引发的宫缩痛，如不采用术后镇痛，疼痛程度多数较剧烈（VAS＞7 分）[4]。以往多采用连续硬膜外自控镇痛及静脉自控镇痛方式。硬膜外自控镇痛效果确切，但存在尿潴留、双下肢麻木、不能早期下床活动以及翻身易导致硬膜外导管脱落等缺点，影响其在临床中的应用；单纯静脉自控镇痛模式由于个人对药物的敏感程度不同易导致用药效果的个体差异较大，有些人用药量较大，头晕、恶心呕吐等不良反应发生率较高。TAP 阻滞是在超声引导下将局部麻醉药（罗哌卡因等）注射到腹横肌与腹内斜肌间筋膜层中，阻断该平面感觉神经，具有创口小、效果确切、安全性高的特点[5～8]，可有效地缓解切口疼痛。但其对宫缩痛无缓解，因为支配子宫的属内脏神经，所以仍须联合静脉自控镇痛。本研究中观察组镇痛药物（芬太尼）浓度明显低于对照组，而VAS 评分显著低于对照组，BCS 评分显著高于对照组，且观察组产妇镇痛泵按压次数显著低于对照组，不良反应发生率也显著低于对照组，表明超声引导双侧TAP 阻滞镇痛技术可有效提升镇痛效果，减少麻醉药物的用药量，从而减少不良反应的发生率，有利于产妇术后恢复。同时本研究结果还显示，术后24 h 观察组产妇血糖、皮质醇、IL-6 水平均高于术前，但增高幅度明显低于对照组。血糖、皮质醇、IL-6 水平均是反映机体应激状态的指标，剖宫产术后强烈痛感可通过下丘脑-垂体-肾上腺素轴引发应激反应，促使大量糖原分解，血糖升高，同时产生大量炎症介质，加剧痛感，形成恶性循环，影响产后恢复。而TAP 阻滞技术阻滞了切口部位的痛觉传导至下丘脑，可降低机体的应激反应，减少恶性循环对产妇的影响[9～12]。

综上所述，静脉自控镇痛联合超声引导下双侧TAP 阻滞应用于腰硬联合麻醉剖宫产术后镇痛效果显著，可缓解产妇机体应激反应，降低不良反应发生率，值得推广。