超声引导下射频消融术治疗甲状旁腺腺瘤的疗效分析*

李佐霖 李水平# 李晓连 邱思花 宋慧婷 林敏

（1 福建医科大学附属龙岩第一医院 龙岩 364000；2 江西省中医药研究院 南昌 330046）

甲状旁腺腺瘤是一种少见的良性内分泌肿瘤，其异常增生的细胞可致甲状旁腺激素分泌增多，导致血钙（Ca）、血磷（P）升高，出现骨痛、病理性骨折、心血管钙化、泌尿系结石等甲状旁腺功能亢进症的临床表现[1]，进而影响患者生活质量及增加心血管事件的风险。原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyper-parathyroidism,PHPT）在人群的发病率约为0.86%[2]，随着高频超声的应用，甲状旁腺腺瘤被检出的敏感性可达85%[3]。目前对于甲状旁腺腺瘤治疗的首选方案仍是外科切除术[4]，但由于外科手术的创伤大，全麻风险高，特别是有基础疾病的老年人难以耐受，且术后瘢痕明显，因此微创治疗逐渐成为新时代的热门治疗方式。超声引导下热消融术是近年的一项热门微创技术，因其有实时超声监控、精准定位、创伤性小、操作方便、重复性高、恢复快等特点逐渐应用于甲状旁腺疾病治疗中。目前国内对甲状旁腺腺瘤的消融方式多为微波消融，对射频消融治疗甲状旁腺腺瘤的研究甚少，本研究就超声引导下射频消融术治疗甲状旁腺瘤的临床疗效进行研究分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年10 月～2020年2 月于福建医科大学附属龙岩第一医院行射频消融治疗的甲状旁腺腺瘤患者10 例。其中男7 例，女3 例；年龄19～57 岁，平均年龄（38.15±9.92）岁；消融甲状旁腺腺瘤结节11 个，超声可见1 个增生的甲状旁腺腺瘤结节患者9 例、2 个增生的甲状旁腺腺瘤结节患者1 例；结节长径最大值2.1 cm，平均长径（1.28±0.45）cm。患者于术前均签署了知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（编号：2020042）。

1.2 纳入标准 （1）高频超声显示甲状旁腺区可见甲状旁腺腺瘤；（2）血清全段甲状旁腺素（iPTH）水平升高伴高钙血症，伴有皮肤瘙痒、骨骼疼痛、不宁腿、骨折等临床症状影响生活质量；（3）排除可引起甲状旁腺增生的继发病因；（4）经超声引导下穿刺活检排除恶性可能；（5）不愿接受或无法耐受外科手术切除。

1.3 排除标准 （1）甲状旁腺腺瘤与喉返神经走行区域、气管、食管或大血管等有严重粘连且不能有效分离或无安全穿刺路径者；（2）伴有严重心、脑、肺功能异常者；（3）有严重凝血功能异常者；（4）合并严重全身感染或皮肤组织感染者；（5）有骨关节疾病者；（6）有精神疾病不能配合者。

1.4 治疗方法 （1）术前准备：完善血常规、凝血功能、血iPTH、血Ca、血P 等检查。行高频彩超评估甲状旁腺瘤的位置、数目、大小、血流特征及周围毗邻结构等。超声引导下行甲状旁腺穿刺活检排除恶性病变。术前7～10 d 停用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等。女性患者避开月经期。（2）超声引导下射频消融术：患者取仰卧位，暴露颈部，术前使用六氟化硫微泡造影剂（Sono Vue，Bracco 公司）行超声造影，进一步了解甲状旁腺血流灌注，拟定穿刺路径。常规消毒、铺洞巾、局麻，使用液体隔离法，将0.9%氯化钠注射液约10 ml 注入甲状旁腺与周围器官组织之间形成隔离带，分离距离至少0.5 cm 以上，并将注水针放置于待消融的甲状旁腺后方区域，边消融边注水，进一步避免损伤周围重要血管及神经等。采用迈德S-1500 射频消融治疗仪，超声引导下将消融针（KY-2450A-1 型射频消融针）经皮进入甲状旁腺腺瘤内，功率为35～40 W，从腺体后缘下极开始消融，由深至浅，逐点逐面消融。术中须多次要求患者发音，以评估声音变化。消融后再行超声造影检查，确认甲状旁腺腺瘤内无灌注即消融完成；若存在残留，可及时补充消融。消融结束后局部按压20 min，观察1～2 h。（3）术后处理：术后密切监测血Ca 情况，并观察患者有无四肢麻木、抽搐等低钙血症表现；若出现低钙血症，予以补钙处理。

1.5 观察指标 （1）消融术前及术后2 h、1 d、3 d、7 d、1 个月、3 个月、6 个月、1 年的血清iPTH、血Ca、血P 水平；（2）记录消融术中及术后并发症情况（如术区血肿、术区疼痛、声音嘶哑、低钙血症等），以及并发症的处理、恢复情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计分析软件。计量资料符合正态分布表示为（），治疗前后血iPTH、血Ca、血P 水平组间比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清学指标变化 术后2 h、1 d、3 d、7 d、1 个月、3 个月、6 个月、1 年的血清iPTH、血Ca、血P 水平较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 消融术前及术后血清iPTH、血Ca、血P 水平情况（n＝10，）

表1 消融术前及术后血清iPTH、血Ca、血P 水平情况（n＝10，）

注：与术前比较，*P＜0.05。

2.2 并发症情况 消融术后出现术区肿胀1 例，采用冰袋冷敷颈部后肿胀明显改善；出现声音嘶哑1例，口服甲钴胺后逐渐好转，1 周后声音恢复正常。所有患者未出现严重的低钙血症，未出现呼吸困难、饮水呛咳、吞咽困难等严重并发症。

3 讨论

甲状旁腺腺瘤是导致PHPT 最常见的病因之一，可致甲状旁腺激素过度分泌，致机体钙磷代谢紊乱，出现高钙血症、高磷血症，导致多系统的损伤。而在PHPT 中，约80%～85%为单发的甲状旁腺腺瘤所致[5]，相比热消融术，传统大范围的颈部探查术存在创伤大、手术时间及住院时间长、出血量多、术后瘢痕大、易出现甲状腺功能减退等不足[6]。而超声引导下的热消融术可在实时高频超声影像下精准定位，治疗重复性高，是一种安全微创的治疗方式。

甲状旁腺腺瘤较早的消融方式是无水乙醇消融（PEI），但PEI 的消融效果不够彻底，易向周围弥散，复发率较高，且治疗过程疼痛比较剧烈，患者难以忍受多次重复治疗。微波消融（WMA）是利用电磁波使组织分子被震荡和旋转而产热，电极尖端产生60～160℃的高温，致组织细胞热凝固坏死。射频消融是通过射频仪释放波长产生交变电流，利用电流之间的摩擦产生热量，电极尖端周围产生60～100℃高温，使细胞灭活[7]。后两者的不同之处是，前者的穿刺针较粗，经皮穿刺常需辅助破皮，但其热效率高，短时间内可产生比射频消融更高的温度，更适合较大病灶的移动消融[8]，但若消融时间过长易使组织过度脱水而炭化，影响术后病灶吸收；后者的穿刺针较细，易准确定位穿刺目标，电极加热范围较局限，适合较小病灶，且射频消融可自动调节输出功率，避免消融时间过长及温度过高导致组织碳化影响吸收。有研究认为射频组患者消融区完全吸收率显著高于微波组（61.11% vs 41.18%），术后并发症发生率射频组略低于微波组（10.00%vs 20.00%），但差异无统计学意义[9]。

血清iPTH 是评判甲状旁腺腺瘤消融治疗效果重要的指标。与术前比较，术后2 h、1 d、3 d、7 d、1个月、3 个月、6 个月、1 年的iPTH 水平明显下降。术后2 h iPTH 水平即出现明显下降，与血iPTH 的半衰期短有关，肾功能正常者的血iPTH 半衰期约为2 min[10]。有研究表明术后30 min 平均iPTH 较术前可下降（84.12±5.89）%[11]。血Ca 是术后随访管理的重要指标，本研究中术后2 h 血Ca 立即下降，这与术后iPTH 迅速下降有关，故术后需密切监测血Ca 水平，避免出现严重低钙血症，本研究中术后出现的低钙血症经积极补钙后均可控制在正常水平。刘灿等[12]首先报道了射频消融治疗甲状旁腺腺瘤的疗效，研究中消融术后第2 天iPTH 可下降71.4%～94.1%，且皮肤瘙痒、骨痛、呕吐等症状明显改善，短期疗效显著。Eun Ju Ha 等[13]发现甲状旁腺瘤经消融后1 年病灶体积缩小率可达91.7%。李云霞等[1]研究经射频消融后的甲状旁腺腺瘤患者随访术后2 年以上者未见复发，长期疗效亦可。

本研究术后出现1 例术区肿胀，经处理后肿胀可改善；出现1 例声音嘶哑，口服甲钴胺后逐渐好转，1 周后声音恢复正常；未出现呼吸困难、饮水呛咳、吞咽困难等严重并发症。术后出现喉返神经暂时性的损伤可能由隔离带对神经的压迫引起[14]。韩茜[11]研究中对射频消融与外科手术进行比较，两组术后的iPTH、血Ca、血P 指标无差异，但消融组的住院时间明显缩短，手术组出现并发症的例数多于消融组，差异无统计学意义。

因甲状旁腺通常位于甲状腺背侧，周围邻近颈部血管、气管、喉返神经等，因此隔离液的应用对手术的安全性发挥着至关重要的作用，特别是避免喉返神经的损伤。本研究改良了液体隔离法，笔者的临床经验认为甲状旁腺后间隙的隔离液较其他位置间隙更易弥散吸收，为进一步避免损伤后方喉返神经，将注水针置于待消融甲状旁腺后间隙，在消融过程中可根据需要加注隔离液，边消融边注水。此外，当对甲状旁腺瘤周边组织消融时建议使用较低功率及较小消融活动度以提高安全性[15]。

对于无法耐受手术或不愿接受手术的患者来说，超声引导下甲状旁腺腺瘤射频消融术是甲状旁腺切除术可行的替代方法。本研究存在的不足之处是样本量较少，随访时间较短，未来还需要更多的长期的随机对照试验进一步评估射频消融是否同外科手术一样可作甲状旁腺腺瘤患者的一种常规治疗选择。