目标导向性镇痛镇静策略在机械通气患者治疗中的应用效果观察

卢慕荣，徐天莹，李妍

（广州医科大学附属第二医院重症医学科，广东 广州510260）

脑外伤、脑血管意外、支气管等疾病可导致呼吸衰竭的发生，机械通气可快速、有效恢复呼吸道畅通，缓解该类疾病导致的呼吸衰竭相关症状［1］。机械通气治疗期间由于气管插管引起的不舒适感、气管切开伤口疼痛、疾病折磨、耐受度等因素，使患者机体长期处于应激状态，易出现人机对抗等事件，从而提高并发症发生风险，因此镇痛镇静策略已成为ICU 病房重要治疗方案之一［2］。有效的镇痛镇静策略可提高患者侵入性操作、有创性治疗耐受性，使患者治疗、护理过程中有更好的配合度，对临床疗效、不良反应发生率均有积极影响［4］。有研究指出［5］，镇痛镇静可有效缓解机械通气患者应激反应，但常规策略适度率较低，导致镇静不足而应用效果不佳，或镇静过度出现苏醒延迟、定向力丧失等不良事件发生率。本文意在探寻适度率更好、效果更优的策略方案，从而改善临床应用效果。本研究对观察组35 例机械通气患者实施目标导向性镇痛镇静策略，观察其对临床指标、不良反应、生命体征等水平的影响，现作报道。

1 资料与方法

1.1 患者资料

选取我院ICU 病房收治机械通气患者70 例，时间范围为2019 年10 月-2020 年10 月期间，按照镇痛镇静策略不同分为对照（35 例）、观察两组（35例），对照组患者实施常规镇痛镇静策略，观察组患者实施目标导向性镇痛镇静策略。两组患者各项资料水平无统计学差异（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 患者资料

纳入及排除标准 纳入标准：（1）所有患者均符合机械通气指征。（2）镇痛镇静时间达到48 h以上。

排除标准：（1）存在严重器质性听力、视力等功能性障碍患者。（2）存在严重智力障碍、认知障碍、神经系统障碍等不能准确表达自我感知患者。（3）存在催眠药物、酒精、毒品、止痛药物等严重依赖患者。（4）气管插管前存在吞咽困难或可能影响吞咽的神经功能异常。

1.2 方法

对照组患者实施常规镇静镇痛策略，采用CPOT 每8 h 及RASS 每小时评估患者疼痛、镇静情况，对CPOT 分数＞4 分患者给予瑞芬太尼镇痛，将CPOT 分数稳定小于3 分状态；对RASS 评分≥2 分患者加大丙泊酚或右美托咪定泵入剂量，RASS 评分≤-3 分患者减少丙泊酚泵入剂量，将患者RASS评分维持-2 分至-1 分之间。

观察组患者实施目标导向性镇静镇痛策略［6］：（1）成立目标导向管理小组：由1 名护士长、5 名护士、2 名医师组成目标导向性管理小组，护士长担任组长并对组内人员进行目标导向性理念培训，主要包括药物知识的了解，给药、不良反应等方法明确，镇痛镇静评估标准的执行等，培训后应通过各项考核，并定期进行再次考核，考核结果与绩效挂钩。（2）策略实施：由护士通过调查或沟通等方式获知年龄、病情、耐受度等详细信息，整理后交由医师制定首次负荷、后续持续泵注的镇痛镇静方案，护士遵医嘱给药。护士分别使用每小时进行镇静评估和每8 h 进行疼痛、谵妄评估，评估工具分别是RASS、CPOT、CAM-ICU，如有镇痛镇静过深或过浅等情况，应及时告知医师，调整给药剂量，镇痛药物剂量有调整的调整后1 小时重新进行疼痛评估，变更剂量后应密切关注患者变化。当CPOT≥3 分增加瑞芬太尼维持量0.5 μg/（kg/h），目标维持RASS-2-0 分，COPT 在＜3 分。

1.3 观察指标

对比两组机械通气时间、ICU 入住时间等临床指标水平。对比两组心动过缓、恶心、高血压、低血压等不良反应发生率。记录生命体征检测仪各项指标水平，对比两组镇静前后RR、HR、PO2/FiO2等生命体征水平变化。以ICU 谵妄评估诊断表（CAMICU）为评估标准，排除神经系统病变等各项因素影响且评估结果为阳性，即判定为谵妄，对比两组患者谵妄发生率。

1.4 统计学方法

本次研究中所以数据均采用SPSS23.0 分析软件进行处理，两组机械通气患者相关病程资料统计数据采用卡方检验，以［n（%）］表示，临床指标、不良反应、生命体征等数据行t检验，以（）表示，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床指标水平对比

观察组机械通气时间等临床指标水平优于对照组，组间有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 临床指标水平（）

表2 临床指标水平（）

2.2 不良反应发生率

观察组心动过缓、高血压等不良反应发生率均低于对照组，组间有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 不良反应［例（%）］

2.3 生命体征水平对比

镇静前两组PO2/FiO2等水平无统计学差异（P＞0.05），镇静后观察组PO2/FiO2等水平显著优于对照组，组间有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 生命体征水平（）

表4 生命体征水平（）

2.4 谵妄发生率对比

观察组谵妄发生率显著均低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 谵妄发生率（例/%）

3 讨论

近年来，随着大气污染加剧及人们生活方式的变化，重症呼吸系统疾病、严重神经系统疾病等发病率逐年上升，该病大多数患者在抢救或治疗时已存在呼吸衰竭，需立即给予呼吸支持治疗。机械通气在呼吸衰竭时可维持气道通畅、提高血氧水平，是抢救重症患者的重要救治手段。机械通气作为有创治疗方案，过程中患者由于气管插管或气管切口的不适感、疼痛、自身疾病、心理状态等因素易刺激机体处于激烈应激反应状态，从而出现意外拔管、人机对抗等不良事件［7］。

镇痛镇静是应对机械通气患者应激状态的有效措施，通过镇痛提高患者舒适度、耐受度，镇静缓解过激情绪等作用，达到更好的通气效果，同时提高机械通气安全性，有助于患者快速康复及缩短治疗时间［8］。目前临床对镇痛镇静深度的认知并不统一，虽然适度镇静可有效缓解应激状态，但镇静过浅或过深均可影响实际应用效果，因此镇痛镇静策略的选择尤为重要［9，10］。常规镇痛镇静是我国临床应用范围最广的策略，但该策略镇静适度的比例较低，导致镇静过浅或镇静过量发生率较高，不仅影响实际应用效果，同时导致安全性较低，对患者起到辅助作用有限［11］。目标导向性镇痛镇静策略是2013 年美国重症医学会颁布的新型镇痛镇静方案，由于该方案具有人性化、程序化等优点，从而确保适度镇静，降低镇静过浅及镇静过量的发生［12，13］。本次研究结果显示，观察组临床指标及镇静后生命体征水平均优于对照组，不良反应、谵妄发生率低于对照组，组间有统计学差异。目标导向性镇痛镇静实施以组建团队后知识培训、提高技能等为基础，使组内成员对策略核心提供有力协助，使镇痛镇静效果维持最佳镇静状态，有助于患者病情转归，提高对治疗效果的影响［14］。该策略通过初次负荷剂量达到镇痛镇静效果，之后根据组内成员准确评估后交由医师制定持续泵注剂量，并定期对患者进行测试、评估，通过所得结果确定患者状态并对泵注剂量进行相应调整，稳定患者各项生命体征水平可有效避免镇静过浅、镇静过量导致的各项不良事件或不良反应［15，16］。

综上所述，为进一步改善应用效果，本次研究对机械通气患者实施目标导向性镇痛镇静策略，可有效改善临床指标，降低不良反应发生风险，同时改善患者生命体征指标，值得推广。