国内外亚谵妄研究的范围综述

杜晓宁，陶 琳，易银萍，白文辉，单 豫，李 倩，荆 婵

谵妄(delirium)是一种认知、精神和运动异常的综合征，以急性认知缺陷和觉醒水平改变为主要特征[1]。其发病率较高，严重影响病人预后。但近年来研究发现，部分病人并不完全满足谵妄的诊断标准，处于亚谵妄(subsyndromal delirium,SSD)状态。据报道，亚谵妄的发病率高达12.6%～60.9%[2-3]。进一步明晰亚谵妄的研究现状对相关研究和临床工作的推进意义重大。但目前国内外关于亚谵妄研究报道较少，其概念、研究内容和研究方法等方面存在较大的异质性。因此，本研究采用范围综述的方法在综合国内外亚谵妄研究的基础上对其进行系统审查，以期为后续研究和临床工作的开展提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“亚谵妄、亚临床谵妄、亚谵妄综合征、亚综合征谵妄”为中文检索词，以“Subsyndromal Delirium、Sub syndrome Delirium、Sub-syndrome Delirium”为英文检索词，系统检索指南网：国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)网站、苏格兰院际指南网(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)、美国国立指南库(National Guideline Clearing House,NGC)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、医脉通。系统检索数据库：BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)卫生保健数据库、MedLine、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方。检索时间限定为自建库至2022年1月30日，语言限定为中文和英文。

1.2 文献筛选 确定本研究的纳入、排除标准。纳入标准：①所有亚谵妄相关研究；②原始文献、硕博士论文、证据总结、循证指南、最佳实践、专家共识。排除标准：①非中、英文文献；②传统文献综述；③文献信息不全；④文献翻译、解读；⑤非核心期刊文献。

1.3 数据提取与分析 由2名研究者独立提取文献信息并核对整理，内容包括作者/发布机构、年份、国家/地区、研究主题、研究设计、研究结果。如遇分歧，请第3位研究者协助判断。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 共检索文献1 683篇，去除重复文献和阅读题目、摘要及全文后，纳入文献39篇。其中中文文献4篇，英文文献35篇。发表国家包括加拿大8篇、美国7篇、中国6篇、巴西3篇、英国2篇、意大利2篇、日本2篇、波兰2篇、德国1篇、西班牙1篇、爱尔兰1篇、新加坡1篇、瑞士1篇、韩国1篇、智利1篇。文献类型包括期刊论文38篇，学位论文1篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的研究类型和发表时间

2.2.1 纳入文献的研究类型 包括队列研究27篇(69.23%)、病例对照研究2篇(5.13%)、横断面调查研究6篇(15.38%)、系统评价2篇(5.13%)、随机对照试验(RCT)1篇(2.56%)，证据总结1篇(2.56%)。其中中文文献4篇(10.26%)，涵盖的研究类型包括队列研究2篇、横断面调查研究1篇、证据总结1篇。

2.2.2 纳入文献的发表时间 39篇文献的发表时间为1996年—2021年，其中Levkoff等[4]1996年发表第1篇亚谵妄相关文献，2003年—2016年发文量呈波动上升趋势，但每年发文量均低于5篇。2017年、2018年发文量较多，分别为5篇、8篇，2019年至研究者检索时间共发表文献7篇。纳入的4篇中文文献，第1篇由余翔[5]发表于2018年，此后2019年发表1篇[6]、2021年发表2篇[7-8]。

2.3 亚谵妄的研究内容

2.3.1 亚谵妄的定义 通过文献回顾，国外通常将亚谵妄表述为“subsyndromal delirium”“sub syndrome delirium”“sub-syndrome delirium”，国内有亚谵妄、亚临床谵妄、亚谵妄综合征、亚综合征谵妄等不同说法。目前较为流行的是《精神障碍诊断和统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)[9]中的定义，根据谵妄的核心特征将亚谵妄定义为存在部分谵妄症状、但不完全满足谵妄诊断标准，介于谵妄和无谵妄之间的一种状态。

2.3.2 亚谵妄的评估和诊断 亚谵妄的评估和诊断方法主要分为症状评估法和量表评分法2种，具体见表1。精神医学领域权威诊断工具是世界卫生组织(WHO)的国际疾病分类(ICD)和美国精神医学会(APA)的DSM，但均未对亚谵妄进行明确分类或定义。1998年修订版谵妄评分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R-98)漏诊率较高，2014年Meagher等[10]对其进一步修订，根据严重程度等级评分，0～6分为无谵妄，7～11分为亚谵妄，≥12分为谵妄。另有研究结合了多种工具对亚谵妄进行界定和评估，如Boettger等[11]将DSM(第4版)诊断为谵妄且DRS-R-98评分为15分评为亚谵妄。

表1 亚谵妄的评估和诊断方法

2.3.3 亚谵妄的危险因素 16篇文献探讨了亚谵妄的危险因素，涵盖个人因素(包括年龄、性别、文化程度、支付方式等)、环境因素、疾病因素(认知障碍、疼痛、虚弱)、治疗因素(手术、药物)等方面。有研究指出，亚谵妄和谵妄的危险因素相同[17]。亚谵妄影响因素研究较多，异质性比较大，这可能是研究对象、样本量、研究设计等不同所导致。另外，少有研究比较亚谵妄危险因素的严重程度，并对其进行危险分级。

2.3.4 亚谵妄的预后 有学者认为如果不能对亚谵妄进行有效识别和处理，会引发一系列严重后果，影响病人预后，但很少有研究显示亚谵妄病人的死亡率及其与严重程度的关系[18-19]，因此亚谵妄的预后情况不明确。研究表明，在平均14 d的发病时间内住院病人的亚谵妄可能演变为谵妄[2,20-21]，而且入院时诊断为亚谵妄的病人中约有25%因缺乏治疗发展为明显的谵妄[18-19]。亚谵妄和重症监护病房(ICU)停留时间与住院时间相关，产生更高的住院费用，并会导致病人出院后产生更大的依赖，但确切的结果需要进一步研究[17,22]。目前尚不明确亚谵妄是否代表了谵妄的早期阶段，或者独立于谵妄存在，通过管理亚谵妄是否能降低谵妄发生率，改善病人预后。

3 讨论

3.1 明确亚谵妄的概念是推动其在国内研究的基础 国内外关于亚谵妄的定义并不统一和明确，通常依附于谵妄出现。早在1983年Lipowski[23]首次描述了亚谵妄，1996年Levkoff等[4]认为亚谵妄与认知和行为异常不同，2003年Kiely等[24]提到亚谵妄病人会具有一个或多个谵妄症状。DSM-5[12]将亚谵妄定义为“减弱谵妄综合征”——一种神经认知障碍，其特征是存在谵妄症状但不完全满足谵妄的诊断标准。2019年我国重症病人谵妄管理专家共识[25]将其称为“亚临床谵妄”，但未详细提及亚谵妄的定义。因此，国内外对亚谵妄的定义具有一定差异，国内对于亚谵妄问题的探讨起步较晚，应通过系统学习明确亚谵妄的定义，缩小与国外的差距，为后续研究和临床工作的开展提供依据。

3.2 高效、便捷的特异性工具亟待开发 本研究纳入的2篇文献涉及亚谵妄预测模型，研究对象主要为脑卒中、心脏术后病人，该模型是否适用于其他病人尚未可知。尽管有研究验证了谵妄预测模型在亚谵妄病人中的应用效果，但其特异性仅为57%。有研究采用9项床边认知测试识别无谵妄、亚谵妄和谵妄，结果显示有较好的区分度，但仍需要经过多中心、大样本RCT研究验证[26]。除此之外，依靠计算机手段进行的注意力测试[27]、脑电图标记物[28]也可识别亚谵妄的存在，但这些操作在临床实施较为困难。因此，开发高效、便捷的特异性工具是目前亚谵妄研究领域亟待解决的问题之一，同时过程中注意评估3个核心症状领域：认知(尤其是注意力)、高阶思维(思维过程和理解)和昼夜节律(睡眠-觉醒周期、运动活动)[29]。

3.3 亚谵妄的管理研究相对缺乏 本研究仅纳入2篇亚谵妄管理的文献，1篇为药物预防ICU病人由亚谵妄向谵妄进展，1篇为亚谵妄非药物管理的证据综合，内容包括预测、筛查和防治3个方面。目前亚谵妄的管理主要有药物管理(包括镇静、镇痛等药物的使用)和非药物管理(包括定向力训练、改善环境、心理护理等)。学者们对药物管理的效果褒贬不一，比较提倡使用非药物护理干预方法。2012年美国重症护理协会提出的谵妄集束化管理策略(包括觉醒和呼吸协调、药物选择、谵妄监测和管理、早期活动和家庭参与)在预防和治疗ICU谵妄、改善病人不良结局方面的效果得到验证[30]，但该策略应用于亚谵妄病人中的效果需要进一步验证。

4 小结

亚谵妄研究对保护病人安全、改善病人预后具有重要的临床指导意义。而目前国内关于亚谵妄的报道较少，护士对亚谵妄的认知也普遍较低，此问题尚未引起临床的充分重视。建议未来可多学科交叉合作，开展多中心大样本研究，丰富亚谵妄的理论内涵，深入挖掘其作用机制和影响路径，开发有效的风险预测模型和评估诊断工具，并基于循证依据探索科学有效的管理方法，以改善病人预后。