识别“痴呆叠加谵妄”，避免照护者的梦魇

痴呆是一个慢性过程

人类的智力（包括记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力）足以应付工作、生活和学习活动。痴呆就是这些发育完好的智力，因疾病损害并导致日常生活、学习、工作和社会交往障碍的综合征。引起痴呆的疾病种类很多，包括阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病痴呆、额颞叶变性、血管性痴呆、正常压力性脑积水以及颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢障碍等疾病。其中，阿尔茨海默病最常见，占所有类型痴呆的50%～70%。

痴呆的临床特征是获得性、持续性、缓慢加重的过程。一般不会有明显的波动。但是，在长达十年以上的痴呆病程中，却常常遇到一些因素导致痴呆病情急剧变化，其中，最常见的就是痴呆叠加谵妄（delirium superimposed on dementia ，DSD）。王大爷的病情变化属于DSD，在痴呆的基础上发生了谵妄。

谵妄呈现急性波动性病史

谵妄是急性的神经精神障碍，以注意力障碍和觉醒度下降为特点，为短期的认知功能障碍，不能用已有的认知障碍解释。谵妄起病急，持续时间短（数小时至数天），症状严重程度在一天中波动。谵妄发生时，患者对周围环境觉察的清晰度降低，集中、维持和转移注意力的能力下降，对即刻和近期发生的事情记性差，而可以对很久以前发生的事情记忆犹新，不能分辨时间，搞不清地点，分辨不出熟人，反应时间延长，讲话较平时明显增多或明显减少，容易受惊吓，可出现失眠，或白天嗜睡，或出现昼夜颠倒；夜间症状严重，可出现幻觉或错觉。

识别谵妄与痴呆很重要

1、鉴别谵妄与痴呆，二者都以认知功能下降为特点。谵妄主要是急性注意力不集中，痴呆则多为慢性不成比例的记忆障碍而注意力完整。痴呆叠加谵妄，相当于在慢性肾功能不全的基础上出现急性肾功能恶化。当痴呆患者出现谵妄时称为痴呆叠加谵妄。痴呆为谵妄的主要危险因素，所以，痴呆病人中谵妄最常见，如护理机构患者中，DSD患病率为1.4%-70%。社区和住院痴呆人群的DSD患病率为22%-89%。相比于单纯的谵妄，DSD预后更差。所以，发生谵妄后，王大爷的认知功能不能恢复到病前了。若谵妄发生前，没有痴呆病史，谵妄可能是痴呆的首发或唯一症状，很容易漏诊痴呆。因此快速确诊DSD非常重要（见表1）。

2、识别谵妄的原因更重要。谵妄都有原因，如医疗状况、物质中毒或戒断、毒素暴露、高龄、药物与物质滥用、心理应激、虚弱等多种因素。需要仔细了解病史、体检或实验室检查。正确诊断是治疗护理的前提：如果路易体痴呆患者出现谵妄而被误诊为路易体痴呆恶化，则可能导致漏查导致谵妄的常见原因，比如感染、药物、疼痛等。王大爷的DSD是肺部感染引起，恰当治疗获得缓解。相反，对于谵妄患者漏诊路易体痴呆则可能为其处方抗精神病藥物，这些药物可能加重路易体痴呆的症状，比如帕金森症状和认知障碍，而导致死亡率增加，且漏诊路易体痴呆可能意味着患者错过合适的治疗。