中国鼻咽癌患者抑郁症状发生率的Meta 分析

姜华，吕俭霞，牟文轩，江庆华*

（1.电子科技大学医学院，四川 成都610051；2.四川省肿瘤医院（研究所）电子科技大学附属肿瘤医院，四川 成都610041；3.成都医学院护理学院，四川 成都610500）

鼻咽癌多原发于鼻咽黏膜被覆上皮，是我国南方地区常见的恶性肿瘤之一［1］。全球每年鼻咽癌新发病例约8 万人，其中我国鼻咽癌新发病例占全球鼻咽癌发病的38.29%，鼻咽癌发病率（1.9/10万）及死亡率（1.2/10 万）明显高于世界平均水平（1.2/10 万，0.7/10 万）［2］。近年来，随着医疗水平的进步，尤其是精准放疗技术的发展，联合放化疗及靶向治疗的广泛应用，鼻咽癌的临床治疗效果得到显著提升，5 年总体生存率达到80%左，新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy，NACT）结合以铂类药物为基础的同步放化疗已成为首选方法［3-5］。但同步放化疗在提高患者生存率的同时，也会带来恶心呕吐、放射性口腔黏膜炎/皮炎、疼痛、营养不良等不良反应，严重影响患者生活质量和心理健康［6］。

抑郁是鼻咽癌患者常见的负面情绪之一，其以持续性的心境低落为主要表现，常导致患者生活质量降低，产生不依从行为，严重者可能产生自杀的念头或行为［7］。有研究结果表明，因缺乏对心理状态的关注，大多数癌症患者的心理健康需求并未得到满足［8］。现有研究关于鼻咽癌患者抑郁症状发生率的差异较大，为更好了解我国鼻咽癌患者抑郁症状的情况，本研究以我国鼻咽癌患者为目标人群，以抑郁症状的发生率作为结局指标，严格遵照纳排标准系统检索及筛选国内外相关横断面研究，运用Meta 分析方法对文献报道的鼻咽癌患者抑郁症状发生率进行定量分析，旨在为临床心理护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

从PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、CBM、中国知网、万方数据库、维普数据库中检索鼻咽癌患者抑郁症状发生率的相关文献，检索时间均为从建库至2021 年9 月。检索策略为主题词和自由词相结合，并使用布尔逻辑运算符及截词符等进行搭配。英文检索词为Nasopharyngeal Neoplasm、Nasopharyngeal Cancer、Depression、Prevalence、Psychological distress、Psychological assessment、Psychological status、Emotional distress。中文检索词为鼻咽肿瘤、鼻咽部癌、鼻咽癌、抑郁、抑郁症状、心理痛苦、心理状况、心理评估、心理评价。检索式以PubMed为例：

1.2 标准

纳入标准：（1）研究类型为横断面研究；（2）经病理组织学检查确诊的中国鼻咽癌患者；（3）可准确提取或根据文中数据间接计算出抑郁症状发生率。

排除标准：（1）数据缺失以及重复报道的文献；（2）未报道患者抑郁症状发生率；（3）重复发表的文献，选取数据最全、报告最详细的一篇；（4）非中、英文文献。

1.3 文献筛选及数据提取

利用EndnoteX9 软件进行文献筛选，先根据文献标题和摘要进行初筛，然后通读全文依据排纳标准确定最终纳入文献数量。文献提取内容包括：研究题目、第一作者、发表年份、调查地区、调查时间、治疗方式、筛查工具、样本量、病例数等。整个文献筛查过程由两名研究者独立进行，若出现结论不一致，则通过讨论解决，当讨论仍不能解决分歧时，交由第三方进行判断。

1.4 质量评价

纳入文献采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健研究中心的横断面研究评价标准进行质量评价。该评价标准共有10 项，不符合要求为0 分；只是提到，没有详细描述或描述不全面、不准确为1 分；详细全面准确描述，恰当为2 分。若得分高于14 分，则认为文献质量良好。

1.5 统计学方法

使用Excel 提取各项数据，并用Stata 15.1 进行数据分析。异质性大小采用Q检验（P值）和I2进行判断，I2值分别为25%、50%和75%，分别表示低、中和高度异质性。若P＞0.1 且I2≤50，采用固定效应模型进行分析，反之采用随机效应模型。从所有纳入的研究中提取被测出有抑郁症状患者的比例，通过I-V heterogeneity（I-V 法）合并效应量以计算这种情况的综合患病率。若研究结果异质性较大（I2＞75%），则进一步采用Meta 回归分析异质性来源，根据Meta 回归的结果进行亚组分析探究异质性来源。此外，用漏斗图确定发表偏倚，用Egger 线性回归方法检验不对称性（P＜0.1 为差异有统计学意义），敏感性分析采用剔除法（leave-one-out），检查统计结果是否显著改变。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得文献1 360 篇，经筛选后最终纳入20 项相关研究，共2 180 名鼻咽癌患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本信息

纳入基本信息见表1。

表1 纳入基本资料

2.3 文献质量评价结果

经JBI 量表评价后，纳入≥14 分文献共16 篇，＜14 分文献4 篇，总体纳入研究质量尚可。见表2。

表2 文献质量评价

2.4 Meta 分析结果

异质性检验结果显示，I2=98.3%，P＜0.01，故采用随机效应模型。

2.4.1鼻咽癌患者抑郁症状总体发生率 共纳入2 845名患者，其中发生抑郁1 222 例。Meta 分析结果显示我国鼻咽癌患者抑郁症状总发生率为54%（95%CI：52%～56%），见图2。

图2 中国鼻咽癌患者抑郁症状发生率的meta 分析森林图

2.4.2Meta 回归结果 如表3 所示，为了探讨异质性的来源，本研究以标准化的效应量为Y 变量，分别对发表年份、发表语言、年龄、地区、测量工具、治疗方式、文献质量等研究特征进行编码，设定其为X变量，进行Meta 回归分析。单因素Meta 回归分析结果显示，以上几项研究特征均不是异质性来源。

表3 单因素Meta 回归

2.4.3亚组分析 将纳入研究以性别、年龄、治疗状态、地区、严重程度、筛查工具作为分层因素，进行亚组分析，由于各组均存在较高异质性，故采用随机效应模型合并效应值。表4 结果显示了不同性别、年龄段、治疗状态、cTNM 分期、南北地区鼻咽癌患者的抑郁发生率，以及不同严重程度的抑郁发生率等指标；4 种筛查工具中，DSI 检出率（95.00%）最高，其次为SDS 和BDI（50.00%），检出率最低是HADS（28.00%），其中SDS 使用频率最高。

表4 鼻咽癌患者抑郁发生率亚组分析

2.5 发表偏倚分析

采用Begg's 法和Egger's 法对所有研究及各层研究进行发表偏倚检测，Begg's 结果显示P=0.206，Egger's 显示P=0.062，提示存在发表偏倚的可能性较低。漏斗图见图3。

图3 发表偏倚漏斗图

2.6 敏感性分析

如图4 所示，运用Leave one out 法进行敏感性分析，依次剔除20 篇文献，采用随机效应模型合并效应量，最终得出的总效应估计值均未超出所有研究估计值的置信区间上下限，与原结果相近，表明本研究结果较为稳定。

图4 4 中国鼻咽癌患者抑郁症状发生率的敏感性分析图

3 讨论

鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，据报道，2003-2007 年全国鼻咽癌粗发病率为15/10 万～30/10万［29-31］。近年来，随着医疗技术的不断发展，某些地区早期鼻咽癌患者的5 年生存率已经高达93%～100%。但鼻咽癌患者在治疗过程中和治疗后产生的症状负担和毒副反应较重，严重影响其心理状况和生活质量。不同报道中有关鼻咽癌患者抑郁症状发生率的差异较大，相关Meta 分析报道更为罕见。

本研究为提供了我国鼻咽癌患者抑郁症状的总体发生率提供了初步证据，结果显示，我国鼻咽癌患者抑郁症状总发生率为49%（95%CI：34%～63%），低于胡翠环等［32］报道的癌症患者的69.9 %，其中轻度抑郁的发生率为29%，中度及重度抑郁的发生率为25%。由此可见，中度及以上程度的抑郁在鼻咽癌患者群体中占比也比较大，临床医护人员应在工作中重视患者的心理状况，给予相应的支持。

3.1 不同性别鼻咽癌患者抑郁发生率

本研究结果显示，女性鼻咽癌患者抑郁发生率为49%，高于男性的41%（95%CI：21%～60%）。而陈梅英等［22］的研究结果则表明，男性鼻咽癌患者抑郁发生率高于女性。在关于癌症患者抑郁影响因素的调查研究当中，Jasoon 等［33］认为，女性患者心理承受能力相对较弱，抑郁水平明显高于男性。但Goldzweig 等［34］认为男性患者在遭遇负性生活事件时获得的家庭与社会支持相对于女性更低，女性患者更愿意宣泄负性情绪。因此，性别是否为鼻咽癌患者心理健康的影响因素还需扩大样本量，有待更多高质量研究提供科学依据。

3.2 不同地区鼻咽癌患者抑郁发生率

鼻咽癌常见于我国南方，主要集中地区为广东、广西、福建等地。根据我国南北区域地理位置划分标准［35］，本研究纳入的17 篇文献当中，有13 篇文献样本来自于我国南方地区，2 篇来自于我国北方地区，另外4 篇分别来自于西部地区（四川）、香港和台湾，结果显示，我国南方地区鼻咽癌患者抑郁发生率为50%，高于北方地区的47%，该结果可能与鼻咽癌高发南方地区有关。目前，有关于不同地区鼻咽癌患者心理健康差异的研究少见，该问题还有待引入更多高质量文献深入全面分析。

3.3 不同年龄段鼻咽癌患者抑郁发生率

本研究结果显示，50 岁以上的鼻咽癌患者抑郁发生率为48%，50 岁以下为45%，两者发生率相近。林韵等［11］的研究结果表明，由于中青年面临家庭、生活、工作等多方面压力，相对于老年患者更加容易发生抑郁。而冉启智［12］等的研究结果表明，≥50岁患者发生抑郁状态的概率是＜50 岁患者的4.4倍，老年患者更易发生抑郁，考虑可能与老年患者对疾病认知不足且自身心理调节能力下降有关。

3.4 不同治疗状态及分期的鼻咽癌患者抑郁发生率

本研究结果显示，治疗前鼻咽癌患者抑郁发生率为40%，低于治疗后（包括化疗、放疗等治疗方式）的48%，这可能与治疗过程中，放疗及化疗带来的放射性口腔/皮炎黏膜炎、疼痛、营养不良、疲乏等并发症会加重患者心理负担有关［36］。相对于晚期转移的患者56%的抑郁症状发生率，Ⅰ期、Ⅱ期的患者发生率相对更低，为46.00%。

3.5 不同筛查工具检出率比较

本研究结果显示，11 项研究使用SDS 量表，3项研究使用HADS 量表，2 项研究使用DSI 量表，1项研究使用DSI 问卷。其中DSI 问卷检出率最高达95%，这可能与纳入研究数不足有关，且DSI 问卷信效度还有待进一步验证；使用最多的SDS 量表筛查率为50%，BDI 和HADS 分别为50%和27%，且这3种量表均有良好的信效度［37-39］。除此之外，本研究亚组分析结果还表明，各研究使用不同筛查方式检出的抑郁发生率差异明显，这可能与评估的侧重点和方式不同有关。目前，抑郁测量工具众多，但缺乏癌症患者抑郁症状筛查的特异性工具，研制相关工具对鼻咽癌患者抑郁情绪筛查具有重要现实意义。

3.6 异质性来源

受单组率研究局限，纳入样本的基线情况在癌症分期、治疗方式、测量工具等方面存在一定差异，即使通过Meta 回归、亚组分析也未能找出异质性来源。亚组分析结果显示，我国鼻咽癌患者的抑郁症状发生率在不同测量工具上差异较大，较接受放化疗患者而言，未接受治疗的初诊患者出现抑郁负面情绪的风险更高。由于HADS、SDS、BDI 3 种量表在测评方式及反应时间上有所差异［40-41］，不同的治疗方案及治疗阶段导致的不良反应程度各不相同，初诊患者和复诊患者心理状况有所不同，且患者自身人口学特征及社会经济状况的差异也会对抑郁症状产生一定影响［42-43］，因此，以上因素可能为该研究的异质性来源。

3.7 本研究的局限性

（1）受单个研究的限制，且纳入文献所采用的筛查工具多样，因此本研究存在较大的异质性；（2）由于鼻咽癌的疾病特征，国外报道鼻咽癌患者抑郁发生率相对较少，因此本研究纳入英文文献较少；（3）受纳入研究数量限制，无法根据患者的治疗方案进行亚组分析；（4）多篇文献未提供详细的基本信息特征。

综上所述，本研究共纳入20 篇有关我国鼻咽癌患者抑郁症状发生率的相关文献，发表偏倚不明显，具有一定的参考价值。但由于亚组回归、亚组分析、敏感性分析结果仅能对部分异质性做出解释，且由于国内开展鼻咽癌患者抑郁症状研究相对较少以及获取到的原始数据的局限性，本研究尚未深入探讨不同治疗方案、合并症及经济文化水平等因素对鼻咽癌患者抑郁发生的影响。后续可纳入更多队列研究，对于未经治疗的初诊患者及已接受不同治疗方案的鼻咽癌患者的抑郁状况进行深入研究。