改良半侧卧位在乙状窦后入路手术中的应用

章程 徐洁

无锡市第二人民医院手术室 214000

枕下乙状窦后入路可提供宽敞的桥小脑角（cerebellum-pontine angle，CPA）视野，可快速、安全、多方位暴露脑干和桥小脑角，方便手术操作，是目前应用最广泛的暴露方法［1］。准确的体位不仅应具有易于术野的暴露，方便医生操作准确，减少术中并发症的发生，发生意外时便于抢救等优点，还应避免因操作不当造成患者生理学的改变，导致循环、呼吸障碍，神经损伤和皮肤压疮等并发症的发生。随着手术时间的延长，医师和患者都需要采用舒适的体位。因此，手术体位的摆放是顺利完成手术的必备条件。侧俯卧位为该类手术常用体位。本研究在侧俯卧位的基础上进行改进，调整患者术中至改良半侧仰卧位，拟探讨其在乙状窦后入路手术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 6 月至 2020 年 1 月间，由同组医生完成的经乙状窦后入路手术的患者42 例，随机分为观察组与对照组（随机数字表法），各21 例。观察组：男14 例，女 7 例，年龄（62±10）岁（52～72 岁），BMI（20.65±1.45）kg/m2（19.2～22.1 kg/m2）。对照组：男10 例，女11 例，年龄（62±8）岁（54～70 岁），BMI（20.65±1.45）kg/m2（19.2～22.1 kg/m2）。两组患者临床资料经比较差异无统计学意义，具有可比性。本次研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经MRI 确诊，需行乙状窦后入路锁孔手术的患者；ASA 评分Ⅰ～Ⅱ级，无呼吸、循环系统疾病史，肺功能正常。排除标准：术前已有严重心肺疾病，经积极纠正未改善患者；有颈椎或颈髓疾病的患者；同疾病二次手术患者。脱落标准：暂停手术；术中意外事件发生；麻醉药过敏。

1.3 方法 所有纳入对象由同一组手术医生、麻醉医生及相对固定的经培训考核有资质的护理人员组成的治疗小组按相同步骤行手术治疗，手术体位由随机分组情况决定。观察组术中采用改良半侧卧位手术，对照组术中采用侧卧位手术。主要包括（1）术前护理：术前1 d 安排巡回护士到病房对患者进行常规访视，消除其不必要的顾虑及紧张心理，并做好患者各方面评估。术当天手术室护士做好手术器械准备、协助麻醉插管、协助摆放体位及头架使用情况等。（2）体位安置：观察组采用改良半侧卧位摆放，步骤如下：患者仰卧垫头枕，上身床板抬高10°～20°；用R 形三角软枕垫高患侧肩背部30°，将头部偏向健侧30°，并颔首10°；头部床板下折10°，能有效暴露手术野；患侧上肢平行固定于身体一侧，健侧上肢自然外展呈功能位放置于托手板；双下肢屈膝屈髋，呈跑步状放置于手术床上：双下肢之间用减压垫，腾空健侧下肢；脚踝处垫U 型啫喱垫。额部使用宽胶布固定于手术床头枕两侧，肩部、髋部、滕部使用宽15 cm的约束带固定于手术床两侧，松紧以一掌为宜，见图1、2。对照组采用侧俯卧位摆放，步骤如下：患者背部靠近手术床的边缘，腋窝与手术床前沿相齐，双上肢固定于体侧，前胸于软枕衬垫，身体向前倾斜30°。患侧下肢伸直，健侧下肢屈曲，双腿之间以软枕衬垫，膝关节上、下用10 cm固定带固定。患侧的肩部以绷带向健侧牵引固定在手术床上。术前巡回护士可根据手术需求，准备头架。如需安装，由手术者和助手用头钉和头架固定头部，根据颈部的生理弯曲，调节头架的高度和位置。手术床上段抬高30°，暴露手术切口，见图3、4。（3）术中护理：包括器械护士术中配合；巡回护士做好术中体位护理、正确连接各器械、准备显微镜、连接电生理监测仪；术中补液、输血、手术材料添加；观察并记录患者生命体征及等。（4）术后护理：包括协助卸除头架、还原体位；协助复苏；器械保养及清洗等。

图1 改良半侧卧位

图2 改良半侧卧位

图3 侧俯卧位

1.4 观察指标 Fromme 术野质量评分（SSFQ）标准：术后由研究者与术者共同对手术野进行评分，见表1。气道压力的变化：由麻醉医生记录，摆放体位前（T0）、摆放后即刻（T1）气道压力的变化。体位摆放耗时：由巡回护士记录体位摆放耗时，自摆放体位开始进行计时，至手术体位摆放完成，固定稳妥计时结束。术后肩颈酸痛、麻木感：视觉模拟量表（VAS），巡回护士术后1 d 回访，评定肩颈部疼痛的情况。VAS 疼痛评分标准为：用10 cm 长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“想象中剧烈疼痛”（10）。0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛，能忍受；4～6 分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。

图4 侧俯卧位

1.5 数据处理 采用SPSS22.0 统计学分析软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同体位患者Fromme 术野质量评分（SSFQ）情况对比 观察组SSFQ 为（4.381 0±0.589 59）分，对照组为（4.428 6±0.597 61）分，两组比较，差异无统计学意义（t=-0.260，P=0.796）。

2.2 两组不同体位患者术中情况对比 见表2。结果得出，患者摆放手术体位、气道压力比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；患者术后1 d回访疼痛评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果显示，改良半侧卧位能在有效减轻手术室护士工作量的同时减少因体位改变对患者生理机能的影响。

表1 Fromme术野质量评分（SSFQ）

表2 两组不同体位患者术中情况比较

3 讨 论

侧俯卧位时患者在麻醉后要经过翻身之后才能固定在手术床上。体位摆放过程需要多人共同配合，耗时费力。该体位在于对颅内压力的影响小、术后颈肩部疼痛及活动受限发生率低［2］。但由于手术过程复杂，且长时间保持被动侧俯卧的情况下，容易发生皮肤压力性损伤、神经损伤、循环及呼吸系统障碍等并发症［3-5］。受手术时间、手术应激等因素的影响，术中出现急性压疮的概率不断增大，长时间强迫侧俯卧位的手术患者是压疮发生的高危人群，术中发生压力性损伤的患者通常伴随着术后并发症及病死率风险的增加［6-7］。侧俯卧位时患者的胸腹部活动受限，使肺活量和功能残气量降低，严重时甚至导致二氧化碳潴留和低氧血症；同时还可能使下腔静脉受压，影响静脉回流，导致血流动力学的波动［8］。也有报道术后患者发生有臂从神经损伤［9］。使用头架不当时，也会造成颈髓的损伤及过度牵拉，影响颈静脉的回流［10-11］。Mastronardi L 等［12］发现采用改良半侧卧位可在乙状窦后入路手术中充分暴露手术野，又能减少对患者的生理机能的影响。

本研究通过改良半侧卧位在乙状窦后入路手术中的应用，收集患者术前、术中、术后等一系列临床资料：呼吸、循环气道压力、相关并发症等，以探讨此种手术体位在乙状窦后入路手术中的科学性和安全性，为临床选择手术体位提供客观的数据支持。改良半侧卧位在有效暴露手术野的同时，又能减少对患者生理机能的影响，最大限度地保证患者舒适与安全，减少手术体位引起的并发症。

通过本次研究发现，改良半侧卧位在乙状窦后入路手术中能充分暴露手术野，利于手术操作，加快手术速度，缩短手术时间，保证手术的成功性；改善强迫性体位对患者呼吸、循环、舒适度等生理机能方面引起的并发症；加快患者的术后恢复；缩短患者的住院时间；降低医疗成本；降低患者的住院费用；有效地避免医疗事故，减少医疗纠纷的发生。提高手术室护士的护理质量以及患者的舒适与安全，为医院带来社会效益和经济效益。