临床药师主导的PDCA循环在人血白蛋白合理使用中的应用研究

褚燕琦，邢晓璇，李文超，王之舟，程红勤，张阳鑫，崔晓辉，闫素英，张 兰（.首都医科大学宣武医院药学部/国家老年疾病临床医学研究中心，北京 00053；.首都医科大学药学院，北京 00069）

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）是从健康人的血液中提取分离制成，具有维持血浆胶体渗透压和增加血容量的作用。我国上市的HSA生产企业居多，说明书适应证不一致，由于HSA是一种经常短缺药物，价格昂贵，不合理使用HSA会增加患者的经济负担，浪费医疗资源。因此，2018年1月CFDA药品审评中心发布关于征求“人血白蛋白说明书（修订稿）”意见的通知，其目的是规范HSA在临床上的合理使用。2019年初，我院新院区的启用，床位增加，手术量增加，使得HSA用量剧增。本文回顾性调查我院应用HSA的住院患者病历，结合临床分析评价HSA在我院使用情况，临床药师提出合理使用白蛋白的PDCA循环管理策略，为规范临床合理使用该药提供参考。

1 资料与方法

1.1 PDCA方法

PDCA是全面的质量管理，PDCA中P是指计划（plan）、 D是指实施（do）、C是指检查（check）、A是指处置（action），是一个有效控制工作质量和管理过程的管理工具[1]。我院自2019年8月开始运用PDCA循环，成功的进行了人血白蛋白的管理，现将具体过程介绍如下。

1.1.1 计划阶段根据美国医院联合会制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南》[2]（简称“UHC指南”）和欧洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》[3]（简称“欧洲指南”）及人血白蛋白说明书制定评价标准，并随机抽取2019年4月至6月病历60份进行合理性评价和分析，发现多数病例适应证不适宜，用于轻度的低蛋白血症和营养支持治疗的患者较多。有些病例疗程过长，最长可达10 d，且使用期间没有白蛋白复查结果；与临床医生共同分析原因可能因为白蛋白的医嘱为长期医嘱，医生经常会忘记停医嘱，这是导致疗程过长的主要原因；医生对于白蛋白的使用适应证存在误区，认为只要血清白蛋白水平低于正常（＜ 35 g·L-1）就可以使用HSA，并且认为HSA可以改善患者的营养状态，这是导致适应证选择错误的主要因素。基于以上调查结果，药学部临床药师与相关临床医生共同制定白蛋白使用方案（简称“方案”）。具体如下：1）制定人血白蛋白的申请单，凡是使用白蛋白的患者均需要医生填写申请单，并且需要病区主任签字；2）为了避免超疗程使用，方案中规定一次申请限制最多使用3 d，并且白蛋白的医嘱只能开临时医嘱；3）为了保证适应证选择的合理性，方案中规定使用开始时应有3 d内的血清白蛋白检查，化验结果小于25 g·L-1，并且具备相应的适应证（如颅内压升高，循环不稳定、严重烧伤等）方可使用；对于肝硬化合并胸腹水和癌症胸腹水时血清白蛋白可小于30 g·L-1时使用。

1.1.2 实施阶段从2019年8月开始实施方案，临床医生在开具人血白蛋白医嘱同时，需要填写申请单；病房药房药师在调配前，需要进行人血白蛋白申请单的审核；临床药师负责临床医务人员培训、使用过程中的沟通、实时病例点评和反馈，并确保各个环节得到切实有效的贯彻和执行。

1.1.3 检查阶段医务处和药学部每天进行使用情况汇总，对各个管理环节执行和落实情况进行监督和检查，临床药师对每个运行病例进行点评和上报。在实施过程中，发现临床填写申请单的指标和诊断与实际病例情况有的不符，例如依然存在用人血白蛋白进行营养支持的现象；医生勾选的诊断为恶性肿瘤合并胸腹水，而实际患者仅仅诊断为肿瘤，而没有胸腹水的诊断和辅助检查结果；部分申请单没有病区主任签字或者代替主任签字的情况。因此，根据以上情况，临床药师再次对病房药房审核的药师进行培训，把相关问题及时反馈临床科室，以确保为发药环节把好最后一关。

1.1.4 处理阶段每周进行总结和回顾性点评，及时发现问题并采取整改措施，从中汲取经验并将新出现的问题转入下一轮PDCA循环，进一步规范人血白蛋白的合理使用以及管理制度。

1.2 病例资料

分别随机抽取2019年4月- 6月和2019年10月-12月住院患者中使用人血白蛋白的病历各60份作为对照组（PDCA 循环前）和干预组（PDCA 循环后），对两组白蛋白使用适应证、使用疗程等合理性进行分析；对两组每个月的出院人数、消耗白蛋白数量、使用人数和使用率进行统计学分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例数，百分数（%）表示，采用χ2检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSA在干预前后使用变化情况

我院2019年4月- 6月人血白蛋白使用量为8861支，住院患者共计18 070人，使用人血白蛋白注射液的人数共计1036人，使用率是5.73%，经过PDCA循环后，2019年10月- 12月HSA使用量为4886支，住院患者共计18 429人，使用人血白蛋白注射液的人数共计468人，使用率是2.54%，在住院患者增多的情况下，人血白蛋白的使用量和使用人数都出现明显下降趋势，详见表1。

表1 干预前后人血白蛋白使用情况Tab 1 The use of HSA before and after the intervention

2.2 HSA在PDCA循环前后用药原因及血清白蛋白检测情况

在对照组中有12例（20%）在使用HSA之前没有检测血清白蛋白水平；其余病例主要用于血清白蛋白水平高于30 g·L-1的患者26例（43.0%），其中用于营养支持的患者20例（33.3%）。在PDCA循环后，干预组所有病例在使用HSA前都检测了血清白蛋白水平。在用药前所有病例血清白蛋白水平都在30 g·L-1以下。主要用于白蛋白水平低于25 g·L-1的患者45例（75%）。白蛋白水平在25～30 g·L-1的患者15例（25%），其中主要用于肿瘤患者伴有胸腹水6例（10%）和心外手术体外循环患者6例（10%），仍有用于颅高压的情况共计3例（5%），详见表2。

表2 人血白蛋白使用前白蛋白水平和用药目的干预前后变化情况Tab 2 The changes of human serum albumin levels and purpose of medication before and after the administration of HSA

2.3 PDCA循环前后患者使用HSA的疗程和适应证变化

对照组使用白蛋白的疗程为（3.8±2.6）d，干预组疗程为（2.7±1.8）d，P＜ 0.01，统计学具有显著性差异；对照组疗程过长的病例为40例（66.7%），干预组疗程过长为0；对照组适应证不适宜为44例（73.3%），干预组为3例（5.0%），均具有显著性统计学差异。

表3 人血白蛋白使用疗程和适应证PDCA循环前后变化情况Tab 3 Changes of HSA course of treatment and indications before and after the PDCA cycle

3 讨论

3.1 PDCA循环的闭环管理

PDCA循环管理是新型的管理模式，在临床应用非常广泛，已经用于抗菌药物[4]、镇痛药物[5]和抗栓药物[6]等药品管理中。包括计划、实施、检查及处理四个阶段。这四个阶段之间紧密相关，互相依赖，每一个环节的开展效果都关系到整个管理过程的效果[7]。在本研究中临床药师主动与各个病区临床医生进行沟通，分析我院HSA使用情况，根据说明书和国际指南[2-3]共同制定人血白蛋白的适应证和疗程，并设计申请单。在管理之前与临床医生达成一致，为之后的PDCA循环顺利实施奠定了基础，这是进行PDCA循环管理的重要步骤。在实施阶段，临床药师充分发挥了积极性和主动性，对临床医生和病房药房药师进行培训，使在整个PDCA环节中的所有参与者，都能充分了解HSA使用过程中的关键点，减少HSA的误用。临床药师与病房药房的药师随时沟通，共同把关，做到了实时管控，改变了传统的单纯病例点评的事后干预方式，将事后整改转变为事前防范的方式，提高了药品管理水平和质量。每周临床药师要对自己管辖的病区进行回顾性病例点评两次。当发现问题时，要及时与临床医生再次沟通。因此，适应证不适宜由73.3%降低到干预后的5%；疗程不适宜由66.7%降低到了干预后的零记录，与2018年同期相比，为医院节约270万元药品支出费用。

3.2 人血白蛋白与低蛋白血症治疗

关于人血白蛋白是否适用于治疗低白蛋白血症，国际上一直存在争议。欧阳慧颖等[8]研究比较了说明书、美国指南、欧洲指南和相关规定中对HSA是否用于低蛋白血症做了评价。当患者出现血清白蛋白水平下降，临床认为就可以补充白蛋白，而实际上并不是所有的低蛋白血症都需要补充HSA，应该先分析血清白蛋白下降的原因、下降的水平和速度，根据不同的情况采取其他相应的治疗措施。本研究在PDCA管理前，有43.3%的病例在血清白蛋白水平 ＞ 30 g·L-1的情况下使用，甚至有20%的患者没有检测血清白蛋白水平就使用HSA。在PDCA循环后，所有患者都检测了血清白蛋白水平后才使用HSA，没有患者在血清白蛋白大于30 g·L-1情况下使用HSA。

3.3 人血白蛋白与营养支持治疗

临床经常把HSA当作营养制剂来使用，某研究[9]显示了HSA过度使用的现象，29.4%的HSA用于患者的营养支持。HSA中含谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而缺乏人体必需氨基酸，如色氨酸和异亮氨酸，HSA不能完全满足人体蛋白质合成的需要[10]。白蛋白的半衰期为15～19 d，故外源输入HSA不能及时的被分解利用。同时人血白蛋白虽在较短时间内提高了血清白蛋白值，但长期输注反而抑制机体自身合成白蛋白的能力，并不能从根本上改善患者的营养状况。在本研究中，我院PDCA循环干预前，至少23例（38.3%）病例使用HSA是进行营养支持，还有部分血清白蛋白水平并不低，只是因为术后无法进食而使用HSA。而在各国的营养指南[11]中并没有推荐HSA作为营养成分来使用。因此，在PDCA管理中，明确规定，以营养支持为目的HSA使用申请为不合理，在PDCA循环干预后，未再出现以营养支持为目的而使用的病例。

3.4 HSA与术后水肿治疗

临床为了减轻术后水肿而使用HSA，因为HSA可迅速增加胶体渗透压，改善血液循环。但是袁锡裕等[12]研究表明，输注HSA仅临时升高患者血清白蛋白，无益于原发病的治疗；相反地，由于毛细血管通透性增加，输注的HSA可能会渗漏到组织间隙，加重患者组织水肿。因此，本研究在制定方案时就规定，术后患者应在血清白蛋白水平低于25 g·L-1时，并且使用了一线治疗后效果不佳的患者方可使用HSA。例如颅脑手术后首先要经过甘露醇和甘油果糖等脱水治疗，效果不佳时方可使用HSA。

综上所述，PDCA循环是一种以全面质量管理为核心的管理方法，其目的是为了工作的持续改进，最终达到质量的最优化[13]。我院运用PDCA循环理论，在全院开展HSA合理使用的管理中取得了明显的效果。