新型冠状病毒肺炎疫情期间医院药事服务实践

李 蒙，禹 洁，杨 晨，尚 杰，蓝高爽，谢 栋，李正翔，袁恒杰（天津医科大学总医院药剂科，天津 300052）

2020年1月，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）迅速蔓延全国及全球，我国采取了一系列强有力的管控措施来保障人民群众的生命健康安全[1-3]。我院作为天津市规模最大的三甲综合医院，位于人口密度最大的市中心和平区，不仅承担着天津市筛查COVID-19患者的重任，还负担着大量慢病患者的治疗工作。作为药学部门，配合我院防疫形势，改变传统药学工作模式，为互联网医院患者提供药事服务，加强门诊长期处方管理，优化急诊输液处方，为提高医院药学部门应对大型突发公共卫生事件的能力，现将具体工作总结如下。

1 互联网医院药事服务

2020年2月天津医科大学总医院互联网医院开展5G时代远程医疗，用“信息流”代替“人流、物流”，避免交叉感染，分流患者、筛查轻症，减少轻症患者就医次数，减轻门诊压力和人员聚集，医患共同筑起疫情防控新“防线”。3月份起医生可通过互联网医院正式为患者开具处方，经药师对处方进行合理性审核后，通过第三方快递公司将药品配送到患者手中。

1.1 制定药品配送目录

考虑到药品配送的安全性和储存条件，药师快速制定了我院药品配送目录，对于以下药品暂不予配送：需要冰箱冷藏的药品、2类精神药品、毒麻药品、高危药品、临时采购药品及针剂输液药品。

1.2 互联网医院处方科室分布

3月份我院线上开具处方共计1148张，其中处方数量排名前3位的科室分别为心血管内科、神经内科和呼吸内科，均为门诊复诊患者，详见表1。

1.3 用药指导及咨询

在处方上添加二维码标识，患者可自行扫描二维码，获得药品电子说明书和部分用药讲解视频，了解药品的服用方法、注意事项、禁忌症、复杂装置的使用和使用过程中可能出现的问题。对于用药过程中的疑难问题，患者还可与药师进行在线沟通，咨询用药相关事宜。

表1 2020年3月我院互联网医院线上开具处方数Tab 1 Numbers of prescriptions issued by internet hospitals in March 2020

将我院2020年3月的药物咨询问题进行统计，比例最高的问题类别为询问药品是否有货（62.32%）及疫情期间的药品邮寄问题（15.94%），详见表2。其中药品使用的问题包括妊娠期药物的选择及抗菌药物的使用等。

表2 2020年3月我院咨询问题统计Tab 2 Consultation problems in March 2020 in our hospital

2 门诊长期处方管理

2.1 长期处方政策

国务院办公厅在2017年发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中首次提到：“老年慢性病患者可以由家庭签约医师开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求”[4]。2020年1月28日天津市医保局会同卫生健康委出台了疫情防控期间门诊处方报销的五项新措施[5]，其中包括实施长期处方报销政策。为保障参保患者长期用药需求，减少赴医就诊次数，医疗机构在保证医疗安全的基础上，可为患有慢性病、老年病或其他稳定期需要长期用药疾病的门诊患者开具最长2个月长期处方。2020年2月2日国家医保局发布通知[6]表示，疫情期间，实施“长期处方”报销政策，对慢性病患者，支持将处方用药量放宽至3个月，以保障参保患者长期用药需求。

2.2 长期处方目录

英国和新西兰长期处方中不得纳入的药品包括：急性感染用抗生素、食欲抑制药、减肥药（如奥利司他、利莫那班和西布曲明）、戒烟药（安非他酮、伐尼克兰），急性疼痛用镇痛药、镇咳药、注射用利尿药、注射用安眠药和镇静药、初次使用的抗抑郁药。美国长期处方中不得纳入的药品为非甾体抗炎药、抗变态反应类药[7]。我院首先由各科室提交慢病长期处方用药需求，经药师汇总、筛选、制定本院长期处方目录。根据高危药品的特点[8]及本院高危药品目录，只有少部分高危药品纳入长期目录。如A级高危药中的胰岛素注射液，C级高危药中的抗糖尿病药物纳入长期处方目录。考虑到不能口服抗凝药的血栓高风险患者，B级高危药中的低分子肝素类药物，处方可酌情开具至一个月。特殊药品如麻醉药品、精神药品仍按照原有规定管理[9]。

2.3 长期处方分析及点评

尽早开展长期处方分析、摸底工作，对于保障患者开具药品便利性和用药安全性极为重要。经统计，2月份我院门诊处方共开具55 793张，其中1-14 d处方21 457张（38.46%），14-30 d处方1364张（2.44%），＞ 30 d处方29 675张（53.19%）。长期处方超过半数，其中＞ 30 d处方比例占比在前五名的科室分别为内分泌代谢科、心血管内科、变态反应科、中医科、肾脏内科，均为慢病科室，与文献报道结果一致[9]，详见表3。

处方合理性点评结果显示，问题处方出现比例低于0.1%。具体问题包括：2类精神药品处方超量，如艾司唑仑处方开具60 d；使用抗菌药物无指征或诊断描述不全，患者诊断为皮疹，无感染相关诊断，开具米诺环素胶囊；用药频次错误，牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片开具30 d处方，用药频次（tid）超过常规用药频次，对于超频次的长期处方药师应特别予以关注，以免长期药物过量导致药物中毒。

表3 2020年2月我院处方开具时间分布Tab 3 Distribution of prescription time in February 2020 in our hospital

2.4 患者随访

与国内长期处方可开具3个月药量不同，美国的长期用药处方每次处方开具1～2个月用药量，有效期为6个月或12个月；芬兰的长期用药处方有效期为12个月[10]。国外的长期处方指处方的有效期，患者需要定期返回取药，而不需要与医生面诊，因此药师可在患者每次取药时开展药学服务。我院率先开展长期处方服务，药师应制定随访计划，由不同专业临床药师对各科室患者进行电话随访，重点关注长期使用药物的疗效及不良反应，确保患者安全用药。

3 急诊输液处方管理

我院急诊包括发热门诊、普通急诊、脑卒中中心、急诊观察室、急诊复苏室及儿内科急诊，各科室分布在急诊楼的不同位置。考虑到疫情期间应缩短患者逗留医院时间，减少患者接触，药学部门对急诊输液处方进行点评，由医院行政部门进行管理控制，结果如下。

3.1 降低急诊输液比例

2020年2月6日- 12日急诊患者总体输液比例逐步下降，自68.4%降至44.5%。其中发热门诊降幅最大，输液比例从64.12%降至1.69%。另外，内科急诊、脑卒中中心、普通外科急诊输液比例均显著下降，约下降20%～30%。

我院急诊观察室及急诊复苏室主要收治急诊重症尚未入院的患者，此区患者病情严重，需要留观，输液率降低不显著。疫情期间，儿科就诊量较平时大幅下降，每日仅约10例患者，输液患者为呕吐、腹泻、进食困难患儿，输液率约为50%。考虑我院的特殊性，急诊来院患者多为高龄病重患者，处方统计结果显示，内科急诊＞ 60岁患者占65%，年轻患者多为有慢性疾病如血液病、肿瘤晚期的患者，故我院急诊患者的输液存在其必须性。但在药师点评及院行政部门的管理下，输液率仍呈明显下降趋势。

3.2 减少急诊辅助用药及重点监控品种使用

2018年12月，国家卫健委发布的《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》[11]指出，要加强医疗机构辅助用药临床应用管理，规范辅助用药临床应用行为，我院制定了辅助用药分级管理目录。2019年6月，卫健委再次发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》[12]，公布了重点监控药品目录。近两年，我院对辅助用药及重点监控品种（以下简称监控品种）中的异动品种一直在持续监控及点评。

疫情期间，加大了对急诊患者监控品种药品使用的点评。2020年2月6日- 10日急诊患者使用此类药品人次较高，每日波动于64～87例次。使用排名前3位的药品分别为灯盏细辛注射液、胸腺法新注射液、注射用果糖。此类药物为适应证广泛，在治疗中仅起到辅助治疗作用的药物[12]，药师认为疫情期间应尽量减少不必要的留观输液。经点评自11日起使用此类药物人次骤降，12日已降至每日4例，减少了患者医院逗留时间。

3.3 减少联合用药

2020年2月6日- 10日急诊接诊病人有使用两种相同作用机制监控品种的情况，最高每日11例，其中脑卒中中心出现比例占90%以上，多为灯盏细辛注射液和丹参多酚酸盐注射液联合使用。中药注射剂在指南中本无明确推荐，药效不明确，疫情期间联用两种活血化瘀类注射剂，留观时间延长，增加感染风险。经点评2020年2月11日- 12日急诊接诊病人重复使用相同作用机制监控品种人次降至0例。

综上，在疫情流行期间，医院药事管理与药学服务工作在面向临床、以患者为中心的前提下，最终目标是要提高药物治疗水平，减少非必须用药；配合医院减少患者流动，切断传播途径；做好药物监管工作，保障患者用药安全。针对COVID-19疫情防控，我院作为天津市最大三甲医院，药学部在保障药品供应的前提下，结合我院实际情况，加强药事管理与药学服务，构建严密的药学抗疫防线。疫情过后，慢病患者的长期处方是今后药学服务的发展趋势，药师应抓住机遇，提升线上药师服务水平。