后外结合前内微创入路治疗复杂后Pilon骨折

李 超，郑铁钢，李永乐，刘爱文，刘晓伟，许英杰，韩胜义，刘晶星，康 锦

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科四病区，河北 张家口 075000；2.张家口市第一医院，河北 张家口 075000)

-Huber等[1]最早使用“三踝Pilon骨折”描述后踝冠状位骨折，Hansen[2]于2000年归纳提出后Pilon骨折概念；2013年俞光荣[3]、2017年张建政等[4]相继对其进行了分型；Topliss等[5]、Chen等[6]先后报道其约占全部Pilon骨折的5.6%、6.4%，而Pilon骨折占所有下肢骨折的1%，占所有胫骨骨折的5%～10%。临床上后Pilon骨折并不罕见，后Pilon骨折冠状位常累及内踝、合并踝关节后脱位、带有die-punch骨块(踝关节软骨面损伤)等特殊病理损伤。

近年来随着对后Pilon骨折治疗研究的深入，各种传统手术入路，如后外侧、后内侧或后内与后外联合入路等得到广泛应用，同时后踝内固定种类、复位方法也得到很大改进。新近有学者提出经踝管后内入路ORIF[7]，但因后Pilon骨折不仅存在Pilon骨折“薄弱软组织严重损伤及其手术治疗带来的困难[8]”的问题，其后侧入路多涉及血管神经束及肌腱与腓骨避让、绕开等，加之临床经验缺乏，临床治疗争议颇多。

我们行后外侧入路进腓骨及后踝骨折块内固定，以后踝稳定骨折块为模板重建胫骨粉碎远端，同时选择内侧偏前方的微创入路，置入内侧主力锁定钢板内固定治疗包括内踝在内的内侧柱甚至前方的复杂后Pilon骨折，探讨该类复杂后Pilon骨折的内固定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-06—2018-12月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院收治的23例后Pilon骨折患者，年龄16～62岁，平均42.3岁；其中男14例，女9例；高处坠落伤11例，交通事故伤7例，重物砸伤5例。纳入标准：①踝部受伤时处于跖屈位的后Pilon骨折；②闭合复位不能达到关节内骨折复位标准。排除标准：①有明确手术禁忌症，如局部软组织损伤严重及合并严重内科疾病；②骨折采用外架辅助可闭合复位者，及非完全切开复位不能完成手术者；③合并血管神经损伤不能牵引复位并需要探查的患者。

1.2 手术方法

入院后行常规踝关节前后位、侧位X线片及CT检查，进行术前风险评估；给予跟骨结节骨牵引，定期复查X线片调整牵引重量和牵引方向，了解软组织夹板对骨折复位的影响。

采用硬膜外或全麻麻醉，大腿中上段扎止血带备用，采用患侧在上漂浮体位，与仰卧位变换，常规消毒、铺巾，局部酒精擦拭后覆盖皮肤保护膜，足部以橡胶手套遮盖。首先取后外侧切口显露后踝骨折块(亦可显露腓骨骨折，)利用干骺端骨折块行间接复位，克氏针临时固定，C型臂透视下评估关节面平整度，应用螺钉或低切迹锁定板予以固定，此处固定螺钉不宜过长否则会影响后续操作。后侧骨折复位固定后更改体位为仰卧位，取前内侧切口长约6 cm，保护大隐静脉，干骺端骨折块复位后内侧经皮插入长节段锁定板，牵引状态下骨折远近端各固定1～2枚螺钉以维持长度及力线。掀开骨皮质对压缩的骨质进行撬拨、推顶并植入自体骨或人工骨，以距骨为模具，整复塌陷的关节面，多枚克氏针临时固定，C型臂监测复位质量并进行调整，复位满意后经皮或在前内侧切口置入多枚拉力螺钉，与内侧主力接骨板上的螺钉结合，对骨折进行镶嵌挤压，最终完成整体固定，术中视情况部分克氏针暂时保留，针尾进行皮外处理，止血带备用，氨甲环酸稀释液冲洗创面减少出血。最后碘伏、盐水冲洗切口，逐层缝合，包扎。

1.3 术后处理

术后患肢垫高，静滴抗生素2～3 d，麻醉清醒后指导患者进行患肢肌肉等长收缩运动及髋膝关节的屈伸活动，定期切口换药，2～3周拆线。单侧骨折患者术后3 d在支具保护下行踝关节非负重活动，3周后行踝关节主动屈伸活动，6周后逐渐负重活动。

1.4 随访及疗效评价

分别于术后3 d、6周及3、6、12个月行X线及CT检查，随访骨折愈合情况、软组织恢复情况及踝关节屈伸活动范围。采用Burwell-Charnley放射学评分标准评价骨折复位情况：①解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，内外踝纵向移位<1 mm，大后侧碎片向近侧移位<2 mm，无距骨移位；②复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，踝向后移位2～5 mm，大后侧碎片向近侧移位2～5 mm，无距骨移位；③复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位，外踝向后移位>5 mm或后踝移位>5 mm，距骨移位。术后功能随访采用Barid-Jackson踝关节功能评分系统评价疗效。

2 结 果

采用Burwell-Charnley放射学评分标准评估术后骨折复位情况：解剖复位15例，复位可8例。23例患者均获得门诊随访，随访时间6～24个月，平均12个月，均未出现切口并发症；随访结果显示骨折愈合良好，关节间隙对等，未出现距骨坏死，无皮肤坏死、内置物外露、感染等并发症。末次随访踝关节主动屈伸活动范围，跖屈25～45°，平均32°，背伸5～15°，平均11°，无跟腱挛缩、踝关节慢性行走性疼痛。末次随访Barid-Jackson踝关节功能评分：优12例，良8例，可3例，优良率86.96%。

3 讨 论

3.1 复杂后Pilon骨折特点

后Pilon骨折多因垂直跖屈暴力造成，目前临床多见单纯穹隆后侧骨折块，涉及内踝前、后丘穹隆后方后Pilon骨折特征性骨折块，涉及内侧及前侧穹隆部的粉碎骨折块，波及范围较广的胫骨远端骨质粉碎与长节段劈裂[8]。本组后Pilon骨折主要特点：①胫骨远端骨折节段长，劈裂范围甚至常达胫骨中段；②踝关节骨组织粉碎严重，关节面爆裂同时常合并附近前、后侧骨皮质高度粉碎，部分关节面压缩至松质骨内，亦常见少量碎裂、游离软骨碎片；③伤踝周围软组织损伤严重，常合并张力性血性水疱，但深层关节囊、韧带等连续性一般较完整；嵌入深层的die-punch骨折块亦常存在骨膜等软组织连接形成的绞索；④距骨软骨损伤严重。

3.2 手术治疗的特殊性、注意事项及策略

该组复杂后Pilon骨折因总体损伤严重，在治疗上如同涉及后壁粉碎的髋臼骨折，手术难以避开后侧入路，与以往手术最大的不同也在于后侧入路的使用。牵引(骨牵引或外固定架支撑)在Pilon骨折分期手术治疗中具有非常重要的作用，多数情况下可通过术前有效牵引恢复复杂后Pilon骨折胫骨远端穹隆部关节面平整性及与距骨的匹配性。我们认为：①手术首先应在保持后侧张力(背屈牵引)的情况下重建后踝骨折块稳定性，选择后外侧因后侧骨折块以Volkman结节[7]为中心，同时后Pilon骨折块涉及内踝结构，与前内侧置入主力锁定钢板微创入路联合使用易探及、暴露整体后侧结构，还可避免后内侧入路对踝管内结构的干扰与损伤；②尽量不开放后侧关节囊，骨膜下剥离不应超过后踝关节囊附丽部(相当于桡骨远端掌侧分水岭线结构[9])，通过劈裂或爆裂的上方皮质主骨折线向下整体掀起或翻开后踝骨折块(尽量保留粉碎骨折块间连续性)，观察后踝关节面并清理关节腔，解剖复位皮质线，以此间接判断骨质长度的恢复情况，以短小后方低切迹解剖锁定钢板稳定整体重建后踝，后侧较高位骨折线暂时不予暴露；③以稳定后踝及距骨为模板，通过前侧微创切口行前侧及内侧粉碎性骨折块重建，选择内侧跨越骨折线解剖锁定钢板，选择存在die-punch骨折块及软组织绞索的前侧皮质粉碎部位进入，探查复位关节面，尽量由内侧向外侧牵开切口，掀起或翻开骨折块时亦尽量保持其整体性，不破坏前侧关节囊的完整性，由近侧向远端或内、外侧，探查深层骨质的损伤情况及关节腔情况，清理凝血块及肉芽组织并冲洗干净，通过骨膜剥离子或专用器械由压缩近端向远端进行推顶复位，尽量在距关节面大于1 cm的松质骨内进行，恢复关节面平整度及与距骨关节面的匹配性，遗留松质骨缺损区，以硬质人工骨打压支撑，确保关节面不再塌陷、倾斜移位；④因距骨等关节面损伤严重，术后支持早期关节及免负重下地活动，但不支持早期负重活动，避免距骨局灶性软骨坏死或病变。

Pilon骨折因其受伤机制特殊受到越来越多骨科医生的重视，现已将其从踝关节骨折分型中单独分离出来进行研究，高暴力致伤使骨质粉碎、骨折更加复杂，在追求骨折解剖复位的同时，对软组织的保护和手术时间的把握为关注热点。权衡骨折复位与软组织并发症之间的关系，兼顾高质量复位及对软组织保护的方法值得深入研究。我们采用关节外操作，结合影像学间接复位，尽量保护关节周围韧带、关节囊等组织，同时利用其软组织夹板作用对骨折进行初步复位。在保留软组织牵张力的同时也保护了骨折周围软组织血运，降低骨折不愈合率，接骨板结合多平面螺钉技术降低内置物的占位，减小软组织容积，从而降低软组织坏死率，近期效果良好。

本研究病例数量较少，随访时间短，远期效果有待商榷。Pilon骨折合并腓骨骨折时，腓骨骨折优先固定是否对胫骨远端骨折复位有帮助仍存争议。